危重孕产妇抢救病例病例摘要格式(海淀区下发).docVIP

危重孕产妇抢救病例摘要格式 医院孕产妇抢救病历报告提纲 点出疾病名称、注明属于高危妊娠病历或抢救病历。 （例如：妊娠合并急性胰腺炎 高危病历） 一、基本情况姓名 年龄 职业 单位户口地址（详细） 现住址（详细） 流动人口来京居住时间（ 年 月） 联系电话入院日期 分娩日期 出院（死亡）日期 分娩医院 抢救医院二、病例摘要(一)入院主诉(二)孕期情况(包括月经史、首诊日期及地点、产前检查孕周及次数、早、中、晚孕情况、辅助检查结果、孕期合并症与并发症的诊断及治疗经过等)(三)既往史(四)生育史(五)骨盆测量(六)入院后情况 1、分娩前情况(按时间顺序描述入院后孕妇及胎儿一般状况及产科情况、各种检查结果、入院诊断及处理) 2、产时情况(详细描述一、二、三、四产程过程、特殊处理及治疗情况) 3、发病及抢救经过 （1）按时间顺序详细描述，抢救人员姓名后注明职称，包括用药的剂量、途径，其间不能中断。（为表达清楚应填写“监测治疗记录”，见附表1）。 并包括会诊人员（职称）意见（要写会诊人员一致认可的、综合性的意见）、转院情况等 （2）反映与疾病相关诊治过程的必须详细描述，不能过于简略，如重度子痫前期病人的治疗不能用“给予解痉、降压治疗”概括，应详细提供药物名称、剂量、用法等详细记录。 （3）化验结果上报要求：血气检查，凝血检查，包括凝血酶原时间（PT，单位（s）），凝血酶原活动度（PA, (%)）,国际标准化比值（INR），活化部分凝血活酶时间（APTT），纤维蛋白或纤维蛋白原降解产物（FDP）（mg/L）,D-二聚体（μg/L）），与此病有关的正常、异常生化检查结果需全部列出。生化检查常用的、通用缩写可使用。其他检查应写全名，书写要正确。（参见危重孕产妇抢救病历上报要求（北京市下发）） 附表1：监测治疗记录 日期 时间 体温℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 意 识 SpO2 入 量 出血 ml 尿量 ml 病情与治疗 签名 项目 量ml 注：1、有特护记录的可以附特护记录的复印件 2、可以结合麻醉单上的记录填写。 附表二 北京市海淀区危重孕产妇抢救经费补贴依据 抢救单位： 孕妇姓名： 户口所在地： 分娩时间（具体时间）： 孕周： 出院诊断： 经费补助依据包括（300字） 病情危重指标： 医院采取的抢救措施： 涉及相关科室及人员职称： 共计抢救时间： 专家点评意见（100～200字） 亮点和经验： 存在不足和缺陷： 是否同意补助： 同意 不同意 专家签名 日期 年 月 日 3