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苏州市中小学专、兼职心理健康教育教师 上岗资格证书申请表 申 请 人： 工作单位： 申请日期： 苏州市中小学心理健康教育指导与研究中心编制 苏州市中小学专、兼职心理健康教育教师上岗资格证书申请表 填写说明 一．请用黑/蓝墨水笔据实填写，字迹端正清楚；也可打印。 二．请将所提供的复印件按以下顺序固定在申请表的最后面： 1、教师资格证复印件； 2、相关培训证书复印件：苏州市中小学心理健康教师上岗培训结业证，或其他心理健康教育方向的培训证书（教育机构颁发的中小学心理健康教育教师培训班结业证书、学校心理健康教育方向的研究生课程班结业证书、心理咨询师国家职业资格证书、心理学本科毕业证书等）； 3、各种心理健康教育方向的荣誉证书、发表出版过论文、论著等的复印件； 4、心理健康教育课（或活动）详案一份、学生心理咨询个案一份、心理健康教育论文（或课题研究报告）一份（可发表过，也可未发表过；如果是发表过的，请注明发表时间和刊物，并附复印件）。 性别 出生年月 照片 毕业学校及专业 最高学历 联系电话 Email 目前任教所有学科 从事心理健康教育年限 专职心理健康教育年限 通信地址 邮 编 心理健康教育培训情况 时 间 课程内容 举办单位 培训课时 工作 简历 时 间 工作单位 职称职务 工作内容 相关 奖励 荣誉 时 间 名 称 主办单位 备 注 发表出版论文论著教材情况（心理健康教育方向） 时 间 题 目（书 目） 发表刊物（出版社） 获奖部门 获奖级别 相关社会团体任职情况 心理健康教育工作经历及主要成绩 （可附页） 苏州市中小学心理健康教育教师岗位承诺 我承诺—— 一．热爱学生，平等、真诚对待、信任和尊重学生； 二．热爱学校心理健康教育工作，恪守学校心理健康教育工作者的道德规范； 三．严格按科学态度和专业要求工作，严格遵守必威体育官网网址原则； 四．谨慎使用测试量表或其它测试手段，严格遵守中国心理学会心理测量专业委员会颁布的《心理测验工作者道德准则》； 五．对自己不能解决的问题，及时建议转介；对可能造成生命伤害的问题，及时向有关部门报告； 六．保持和来访者关系的纯洁性，不收受任何物质报酬和馈赠。 承诺人： 工作单位推荐意见 单位（盖章） 年 月 日 以下由苏州市中小学心理健康指导和研究中心填写 审核意见 审核组组长（签名） 单位（盖章） 年 月 日 发放证书时间 证书编号 注：专职心理健康教育教师是指在学校只担任心理健康教育工作，不兼任何其他学科教学工作，也不兼任校医。