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重要的病史特点 年龄 吸烟史 咯血病程 是否伴随急支炎或慢支急发的情况 寻找上气道或消化道出血的证据 小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患者中约有3-6%为肺癌 高危因素 年龄大于40岁 年吸烟量大于40包 男性 咯血时间大于1周 其他的检查 根据特殊临床情况选择 红细胞比积 尿常规 肾功能 凝血功能 痰液的病原学和细胞学检查 进一步检查 患者有以上肿瘤的高危因素 咯血症状不似支气管炎 CT或支气管镜检查 小量－中量咯血 胸部X片 胸部CT 支气管镜 痰液查结核和细胞学检查 尿常规和肾功能（肺肾综合症） 凝血功能 自身免疫抗体 尽管通过全面深入检查，仍有约30－40％的咯血病因不明 不明原因咯血患者，经过6月的密切观察和评估，远期预后较好 咯血的急诊处理原则 根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治 初始治疗集中在ABC复苏 同步监测心脏、动脉血氧、血压 建立通畅的静脉通路 气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致 咯血的急诊处理 必要的检查 患侧卧位： 活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧 必需吸氧： 使血氧饱和度在95％以上 严密的监护 必要的镇静、镇咳 咯血的急诊处理 纠正凝血功能障碍： 新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板 气道管理与通气支持 对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞 循环支持： 对低血压病人应输注晶体液 脑垂体后叶素 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用 5－6u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗，总量以不超过每天40u为宜 。 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射 普鲁卡因 扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。 50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持 此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用 应用普鲁卡因，注意皮试 糖皮质激素 非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好 有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗 纠正凝血障碍的药物 鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血 6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等 支气管镜检查治疗 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征 紧急外科手术 适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。 1、咯血量大于600ml/12小时； 2、一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生 3、曾有大咯血窒息史 禁忌症： 1、有全身出血倾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确 咯血窒息抢救 咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛 咯血窒息前的症状 胸闷、气憋唇甲紫□、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响 体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜 必要时输血 出现休克时：抗休克治疗 紧急抢救措施 咯血住院指针 大咯血 咯血量不大，但原发病可能引起近期大咯血 需要进行支