糖皮质激素的临床合理应用 课件.pptVIP

儿童生长发育的问题 不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿、免疫性疾病。 认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。 科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。 临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。 相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。 最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。 因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。 行为与精神异常 过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。 即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常. 其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。 巧妙应用激素，减少副作用 当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚,激素的疗程计划有多长。 如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。 但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等， 对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。 否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不全，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。 激素如何选用？ 短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙 长效激素：地塞米松、倍他米松 改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等 复方制剂：泰必治 激素类药物按其作用时间的长短分为 抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 长效激素 —— 地塞米松 而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重,或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。 短效激素（可的松、氢化可的松等） 虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。 自身免疫性疾病治疗主要选 中效激素 因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲泼尼龙。 由于甲泼尼龙（40mg/支）在国内上市的时间比地塞米松短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。 危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量500mg~1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后改为标准的大剂量激素疗法。 如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用？ 口服中效激素 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1~2点钟是激素水平的低谷,早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。 夜间睡前口服一剂中效激素更是错误。风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。 有人戏称： “早上2片美卓乐，晚上1片西乐葆” 这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全性。 Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周）,可以每日三次口服泼尼松。Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。 Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服,对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻, 但疗效也相对较差。 Tid-Qd-Qod：在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼