尿路结石的微创治疗 课件.ppt

经皮肾镜（PCN） 少见原因引起的颅内静脉窦血栓形成课件突发心跳呼吸骤停抢救应急演练课件小学英语教学法英语教学原则阻滞剂在减低非心脏手术 尿路结石的微创治疗 上海交通大学附属第六人民医院南院泌尿外科 许小林 博士 副主任医师 泌尿系统大体解剖 正常的尿路造影图像 尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一 尿石症的分布存在明显的地区差异，在我国多见于长江以南 近30多年来，我国尿路结石的发病率明显上升 尿路结石中以上尿路结石居多，其中有相当部分需行手术治疗 影像学表现： 常见成分： Components of stones 晶体+基质(crystal + matrix) 草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸 上尿路（肾、输尿管）结石多为草酸钙结石、草酸钙与磷酸钙混合性结石 下尿路结石磷酸镁铵、尿酸铵结石多见 尿石成分及其性质 成 分 质地 表 面 色泽 原因 透光否 草酸钙 硬 粗糙、不规则 棕褐色 基因 不透光 磷酸钙 磷酸镁铵 易碎 粗糙、不规则 鹿角状结石 黄色、灰白、棕色 梗阻感染 X片上分层 尿酸 硬 光滑、不规则 黄、棕红 痛风 透光 胱氨酸 韧 光滑蜡样外观 黄棕淡黄 遗传 半透光 损害肾脏： 上尿路结石的传统治疗方式 创伤大 出血多 恢复慢 切肾风险高 残石率 复发对再次治疗的影响 开放手术 尿路结石的微创治疗 体外冲击波碎石术 输尿管镜取石术 经皮肾镜取石术 腹腔镜取石术 不足之处 部分患者不适合ESWL治疗、治疗失败 URL 治疗输尿管上段结石出现结石移位 PCNL治疗存在一定的残石率和出血的风险 体外冲击波碎石（ESWL） 适应症 一、肾结石 1.单个结石≤2cm。 2.结石2-3cm，碎石前可留置双J管。 3.铸型或多发结石，综合治疗，即PCNL+ESWL+URS。 4.下盏结石≤1cm。 5.难碎结石（胱氨酸、一水草酸钙结石) ＜1.5cm。 6.孤立肾结石＞1.5cm，术前放置双J管。 二、输尿管结石＜1cm。 三、膀胱结石，病情不允许或拒绝手术者。 四、尿道结石：尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备或拒绝手术者。 工作原理 禁忌症 1.结石远端尿路梗阻。 2.基质结石。 3.肾盏憩室结石。 相对禁忌症 1.肾下盏结石＞2cm。 2.肥胖者（体重超过标准体重一倍以上）；脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位者。 3.结石嵌顿者。 4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝肾功能严重不全；传染性疾病活动期；糖尿病未控制者。 5.孕妇；未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；未育男性尿道结石，注意保护睾丸。 操作方法及程序 1.体位 (1)肾及近段输尿管结石取仰卧位。 (2)远端输尿管结石取俯卧位。 (3)膀胱结石取俯卧位或半坐位 。 (4)尿道结石取半坐位 。 (5)儿童病人，麻醉后妥善固定，尽量B超定位。 2.定位：阳性结石X线或B超定位，阴性B超定位。 3.工作电位及轰击次数 根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目成分等决定。电压8-14KV，轰击次数＜3000次。 4.实时间段X线或B超观察碎石情况。 5.术中监测生命体征，观察病人反应，并及时做出相应的处理。 并发症 (1)血尿 (2)肾绞痛 (3)发热 (4)石街形成：需要积极处理，包括石街的ESWL、URS、PCN 等，解除梗阻，保护肾功能。 (5)急性肾损伤：包括肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等。 (6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。 (7)其他：皮肤瘀斑，尿潴留等。 注意事项 1.术前准备：血、尿常规，肝肾功能，心电图，出凝血时间，IVP即B超检查，术前一天服缓泄剂，当日禁早餐。 2.感染性结石或合并尿路感染先控制感染再碎石 3.双侧上尿路结石，分期分侧行ESWL。 4.复碎石时间＞一周，ESWL≤3次。 5.术后一般处理，使用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石复发药物。 6. 结石分析，制定预防复发方案。 7.定期复查，直至结石排空。 输尿管镜碎石取石术 适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。 禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3. 尿道狭窄尿道扩张不成功。 4. 泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6. 女性月经期。 术前准备 1.术前明确诊断。 2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能