医学--icu新入病人2013规评估.ppt

意识障碍的分度 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 意识障碍的程度 ④去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 意识障碍的程度 ⑤谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊(意识障碍的程度较嗜睡深，表现为定向力障碍,思维和语言不连贯,可有错觉、幻觉、躁动不安)的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。 确定意识障碍的方法 ①．临床分类法:主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。 ②．Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。 Glasgow昏迷评定指标 Ⅰ 睁 眼 反 应 项目 评分 Ⅱ 语 言 反 应 项目 评分 Ⅲ 运 动 反 应 项目 评分 自主睁眼 4 言语正常 5 能按吩咐动作 6 呼之睁眼 3 言语有错 4 对刺痛能定位 5 疼痛引起睁眼 2 词不达意 3 对刺痛能躲避 4 不睁眼 1 不能理解 2 刺痛肢体过屈反应 3 不能言语 1 刺痛身体过伸反应 2 无反应 1 （二）瞳孔观测方法 正常瞳孔2-5mm。 临床采用聚光的手电筒，先对准双眼的中间照射，对比观察双侧瞳孔的大小，形状是否等大等圆，再将光源分别移向左右侧瞳孔中央，观测瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。 直径大于5mm为扩大，大于6mm为散大，小于2mm为缩小。 异常瞳孔 ①瞳孔扩大：指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大，如麻黄碱、阿托品、东莨菪碱等。 ②瞳孔缩小：指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小，如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。 异常瞳孔 ③两侧瞳孔大小不等：是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。 ④瞳孔对光反射：当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。 （三）肢体活动情况 ：肌力的评估 0级　完全瘫痪，不能作任何自由运动 Ⅰ级　可见肌肉轻微收缩，但不能带动关节活动 Ⅱ级　肢体能在床上平行移动 Ⅲ级　肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能对抗阻力 Ⅳ级　肢体能对抗外界的阻力，但较正常弱 Ⅴ级　肌力正常，运动自如 二 测生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 心电图监护和心电图 (一) 体 温 周围温度:腋下、口腔、背部 中心温度:直肠或鼻咽部中心温度 如果两者温度差较大，往往提示外周循环灌注不良 口腔舌下36.3-37.2℃ 腋窝36-37℃ 直肠36.5-37.5 ℃ (二)脉搏及心率 心率≠脉搏 脉搏:由于心脏的跳动全身各处动脉管壁产生有节律的搏动.判断脉搏的强弱、节律 心率一般指每分钟的心跳次数。 正常60—100次/分之间。 监测心率的意义 ①判断心排血量 ②求算休克指数：休克指数=HR/SBP，血容量正常时，休克指数应=0.5、休克指数=1时，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数＞1时，提示失血量占血容量的30%-50%。 ③估计心肌的耗氧量：心率的快慢与心肌耗氧量呈正相关。 三 周围循环情况 皮肤色泽 温度 湿度 毛细血管充盈时间 有无