医学--icu临床药师工作简介和经验总结.ppt

利用临床药师工作站及合理用药软件等对患者的医嘱进行审核 关注药物相互作用 发现潜在的或实际存在的用药问题 及时向医生反馈 优化给药方案 减少药物良反应发生和用药差错 严密观察药物不良反应，做好药物不良反应汇总、上报工作。收集国内外必威体育精装版的药物不良反应及药物安全警戒信息告知医生，提高用药的安全性。 [4] 孙浩，吉凯强，杜晓明，张明，肇丽梅. 拉莫三嗪联合丙戊酸抗癫痫治疗致肝损伤一例[J].中国药学杂志，2012，47（19）:1604-1604 熟知入科患者情况，重点关注既往病史，既往用药史，过敏史等，及时与临床医生沟通；对于转入、转出ICU患者做好药物整合，加强与目标科室医生的安全性和有效性 肝肾功能异常（药物选择、剂量选择、监测） 对于肝、肾等脏器功能不全患者的治疗方案进行剂量调整，密切监护其临床治疗疗效果及不良反应发生。 特治星 《40ml/min 舒普深《 30ml/min 泰能《 70ml/min 美平《 50ml/min 马斯平 《 60ml/min 头孢孟多 《 50ml/min 临床药学技术服务 治疗药物监测（6000余例/年） ：卡马西平、丙戊酸、拉莫三嗪、甲氨蝶呤、环孢素、万古霉素 基因检测（1000余例/年） ：氯吡格雷、奥美拉唑、丙戊酸 万古霉素治疗范围窄，个体差异大 临床药师能够做的干预措施？？？？？？？？ 优化用药方案 ——“负荷剂量”的应用 轻症感染负荷剂量15～20mg?kg-1 重症感染负荷剂量25～30mg?kg-1 不良反应 观察、处置和上报工作 药学部网站 医师工作站     图2 ADR网络上报流程 ICU 特色工作 药物整合（Medication Reconciliation） JCAHO定义：临床药师对患者目前正在应用的药物与新开具药物进行比较的过程 目的：避免用药差错 （漏服药物、重复给药、剂量错误、药物相互作用） 时机：新开医嘱（入院、转科、出院）或 重开医嘱 对ICU患者药物整合尤为重要 目前西方国家在医疗卫生保健领域正在逐步推广的一项工作 药物选择和剂量调整 肝、肾等脏器功能不全患者 特殊体质的患者 特殊疾病类型的患者 …… 抗感染治疗全程化监护 观察单元 以疾病（SAP）或特殊药物（Van）治疗为单位 参数或指标 体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良反应 举例 抗真菌治疗（适应症、药物选择等问题）、降阶梯治疗等 TDM与基因检测 全程化监护（举例-Van） 1. 用药指证 2. 初始剂量选择 3. 血清药物浓度监测 4. 结果解释 5. 剂量调整 6. 肾毒性监护 查找每日万古霉素应用病例 对于满足监护条件的病例进行监护提示 协助医护完成监护前准备工作 TDM 监测结果的解读 不良反应监护 剂量调整 个体化药物治疗-TDM （1） TDM 利用自身药学知识与技能+依据患者临床特点和药物药动学/药效学特点=设计个体化给药方案 案例1-颅内感染药学监护 杨某，女，45岁，全麻下行额叶肿物切除术 术后四日，体温39.4℃，经腰椎穿刺，诊断为颅内感染（ MRSA ） 美罗培南(1.0g，q8h) +万古霉素(1.0g，q12h)治疗5日，未好转 临床药师会诊后：万古霉素用量调整（1.0g，q8h） 谷浓度由4.29μg·mL-1，5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1 脑脊液中谷浓度达到1.46μg·mL-1 整个治疗疗程中万古霉素(1.0g，q8h)用药18日，患者颅内感染治愈。 治疗全过程，患者未出现过敏反应、肝功能、肾功能损害。 案例2 - 腹腔感染的药学监护（CRRT ） 贾某，女，47岁，行结肠次全切除术 术后体温维持在38.0℃～38.7℃，无尿 经头孢噻肟钠舒巴坦钠(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治疗3d后，效果不佳 引流液培养见MRSA 医师抗感染治疗加用万古霉素，如何调整用药剂量？ 临床药师会诊： 按照实际CRRT运行模式及参数计算万古霉素CLCVVH 血液流量Qb：120mL·min-1，置换液流量Qrep：2000mL·h-1，超滤量Qf 200mL·h-1 按照CLCVVH(pre)=Qf×Sc×Qb/(Qb+Qrep)公式 计算CLCVVH(pre)约为15mL·min-1 按照CL水平和指南给予维持剂量0.5g，qod 万古霉素剂量调整及监测 4次监测 2次剂量调整 营养支持 医护用药交流 护士： 药物与溶媒 肌松药的合理应用 常用抢救药品的临床应用 给药速度的合理应用 药物的保存和保养 用药差错与防范 医生： 深部念珠菌感染的诊断和治疗 38号文件的解读