医保审核规则介绍新2015 课件.ppt

中国公共医疗服务网 专业 专注 服务;现行的审核规则;现行的审核规则;现行的审核规则;现行的审核规则; 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务;拆分规则;拆分规则;拆分规则;非基本医疗保险范围审核;限就医方式;限科室/医生1;限科室/医生2;限定医院等级、类型;违反限定适应症用药1;违反限定适应症用药2;违反限定适应症用药3;饮片超量（包含超药典规定用量）;重复用药1;重复用药2;限儿童;限定性别用药;限定性别诊疗;【规则描述】根据药品的规格、转换比，上传的用量、频次，参考说明书的用量计算出该药品的实际可使用天数，结合急性、慢性病用药量进行配药量的审核。 ;【规则描述】同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取最小分类项下的药品。 ;【规则描述】非同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取最小分类项下的药品。 ;提前取药1;提前取药2;提前取药3;中药饮片审核1;中药饮片审核2;帖均费用异常;阶梯用药审核;【规则描述】医用材料的使用必须与医疗服务项目相对应，材料编码对应项目编码，一对一关系。 ;违反限定适应症项目1;违反限定适应症项目2;违反限定适应症项目3;违反限定适应症项目4;限疗程1;限疗程2;限频次;限数量1;限数量2;项目与项目匹配;重复收费;超项目限定报销总额1;超项目限定报销总额2;限定价格;处方药品管理;非OTC药品管理;非诊疗常规项目;非诊疗常规药品;用药安全审核;药品相互作用;【规则描述】审核各个医疗机构疾病诊断上传是否规范 ;【规则描述】同一参保人，同一天在同一家定点机构发生的相同金额、相同项目费用的审核。 ;费用明细数据异常1;费用明细数据异常2;费用明细数据异常3;门诊频次异常;单张单据药品种类异常1;单张单据药品种类异常2;住院天数异常;分解住院;门诊规定病种审核1;门诊规定病种审核2;门诊规定病种审核3