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保护令延长声请状
民事聲請狀（延長保護令） 案號 年度 字第 號 承辦股別 訴訟標的 金額或價額 新台幣 元 稱謂 姓名或名稱 依序填寫：國民身分證號碼或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。 聲請人 相對人 身分證字號（或營利事業統一編號）： 性別：男／女 生日： 住居所： 電話： 送達處所： 身分證字號（或營利事業統一編號）： 性別：男／女 生日： 住居所： 電話： 送達處所： 為聲請延長民事通常保護令事： 一、聲請意旨： 請求准予延長鈞院＿＿＿年度家護字第＿＿＿＿號之通常保護令。 二、事實及理由： 保護令有效期為民國＿＿＿年＿＿月＿＿日 至 ＿＿＿年＿＿月＿＿日， 相對人於保護令有效期間，共有＿＿＿次違反，分述如下： 因上述理由，可認被害人有繼續遭受侵害之虞，因保護令有效期間即 將屆至，狀請准予延長。 此致 臺灣臺中地方法院家事法庭 公鑒 證物名稱 及件數 中 華 民 國 年 月 日 具狀人 簽名蓋章 撰狀人 簽名蓋章
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