实习场所资料.DOC

實習場所資料 黃友靖2009.1整理 醫院 醫院宗旨：醫療傳道 理念：促進身、心、靈、全人健康 醫院評鑑：新制評鑑優等，乙類教學醫院評鑑合格 醫院總床數：506床 二、護理部 護理部宗旨：為主服務，提供身體、心理、靈性、社會之全人照護 理念：尊重、安全、效能、團隊 單位護理紀錄之敘寫方法 護理病歷書寫規範 (1)書寫原則 正確：記錄內容必須真實且明確，不可以做不確實之記錄。 清楚：字跡應端正、清晰，不可以使用鉛筆或任意塗改。 簡潔：記錄實力求組織性及邏輯性，適當使用醫學用語。 (2)每一張病歷單張，須正確黏貼病患標籤，註明床號、頁數等，書寫及記 錄時，須確認病患之基本資料。 (3)一律使用黑筆書寫及記錄。 (4)需做簽名之記錄，力求清晰明瞭，可使用簽章方式以取代簽名。 心肺復甦術 生命徵象記錄單 (1)黏貼正確病患標籤並寫上床號。 (2)正確使用各種顏色筆來標示病患之生命徵象，如：體溫及血壓為黑色， 脈搏為紅色，呼吸次數為綠色。 (3)住院天數以當天為第一天，並以此類推之。 (4)手術後天數：若為手術當天應書寫為OP day，隔天則寫1，表示為手術 後第一天，若有第二次手術，則於第一個數字後加書寫( )，於( )內 書寫第二次手術之天數。 (5)住院期間若有多次手術，只需要填寫最近二次之手術日期 (6)記錄時間以一小時為單位，須記錄在直線上。 (7)新入院、轉床、開刀、洗腎須在體溫40度以上處以紅筆註明並標出時 間，如：admitted at 1600 (8)發燒處理後之體溫下降(一小時內)則記錄在同線上，以黑圈記錄體溫， 並以黑色虛線連接先前之體溫(超過一小時後測量，則畫在另一格之時 間，不需連接)。 (9)大便次數以阿拉伯數字表示，性狀則寫在( )內，如：3(稀便)。 (10)經灌腸後之解便次數，以解便次數0/E或1/E表示。 (11)每日6AM total 前24小時之I/O，不需分三班書寫，以黑色原子筆書 寫。 (12)TPR記錄位置如有重疊之情形，則脈搏畫在體溫的外圍，呼吸在脈搏 之外圍。 (13)畫錯以同色筆在畫錯之連線上畫斜線，以表示作廢。 (14)測量生命徵象時間若病患不在病床時，須以紅筆在體溫40度以上處註 明原因，如：OP、out……，但是病患返室後需補測量一次並記錄。 護理基本(病歷)記錄單 (1)正確黏貼病患之標籤並註明床號。 (2)於病患入院24小時內，應實際完整評估完成，並正確填寫。 (3)每一類別需詳細填寫，不可空白。 (4)若病患在當時無法站立，請在身高及體重欄位寫上〝無法站立〞，並在 情況好轉時測量，並補記錄於TPR單。 (5)若病患自行帶藥入院，務必通知醫師，並依醫師指示來衛教病患是否能 繼續服用。 (6)過敏種類應註明在病例夾上，若病患表示不知道或無過敏，均需要註明 清楚。 (7)環境介紹及住院需知為護理人員介紹環境之指引。 (8)給予陪伴卡並完成跌倒篩檢表，須請病患或家屬簽名。 手術前護理記錄單 (1)三班一律以黑筆書寫，適用於該病患之情況以〝ˇ〞表示。 (2)黏貼正確病患標籤並寫上床號。 (3)確實填寫傳染原、過敏史。 (4)確實填寫一週內身高、體重值。 (5)病患之診斷須與手術名稱相關。 (6)手術名稱與醫師填寫之手術申請單相同，並務必標明手術位置，如：左、 右。 (7)完整的手術同意書及麻醉同意書應包括有清楚的手術中文名稱及病患 之簽名資料。 (8)護理項目： a.欄位〝是〞：為醫囑中須執行之項目。 b.欄位〝否〞：為醫囑中不需執行之項目。 c.欄位〝執行者〞：為須執行項目且完成者簽名，簽名方式如：N2曾美 麗。