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三、有效屏障—没有屏障或屏障失效 如果屏障失效 我们应该立即向有关管理人员汇报，并跟踪采取整改措施，这是救命规则之一 当屏障被拆除或没有屏障时 我们应保证备用屏障处于有效状态再开始工作，否则会增加我们的工作风险 三、有效屏障—屏障思维 设置屏障，由专业人员 (关键岗位) 按照关键程序 执行安全 关键活动进行维护，确保屏障有效，防止危险源释放，从而避免后果！ 隐患使控制屏障失效，引起危险源泄露导致顶上事件，补救屏障将后果降到最低。 危险源 后果 人员屏障 设备屏障 三、有效屏障—案例分析: BP墨西哥湾事故 Hazard: Hydrocarbon 天然气 Barrier 1: Design 设计 Barrier 6: BOP loss of containment 井喷 11人死亡，赔偿400亿美元 Control Barriers 控制屏障 Recovery Barrier 补救屏障 Critical Activity: Testing and Exercises 关键活动: 测试和演习 Barrier 2: Cement 固井质量 Barrier 3: Cement Plug水泥塞 Barrier 4: Drilling Mud泥浆 Barrier 5: ERP应急反应计划 目录 一、目的 二、屏障思维（蝴蝶图） 三、有效屏障 四、复习与练习 四、复习与练习 后果1 后果2 后果3 后果… 后果n 隐患1 隐患2 隐患3 隐患… 隐患n 控制屏障 补救屏障 顶上 事件 危险源 四、练习 四、练习一：动物园的狮子 四、练习一：动物园的狮子 危险源是什么？ 你最担心发生什么事？ 如果你最担心的事情发生后，会造成什么后果？ 会发生什么顶上事件？ 你如何预防顶上事件发生？ 狮子逃出围栏后，会发生什么事？ 你如何反应？ 四、练习一：动物园的狮子 Hazard 危险源 Threat 隐患 Control Barriers 控制屏障 (Top Event) 顶上事件） Recovery Barriers 补救屏障 Consequences 后果 狮子 人员失误 设计不当 狮子逃出围栏 启动动物园应急计划 人员伤亡 设计和建造护栏 人员巡逻 四、练习二：将屏障思维和具体工作相结合 教室 两人一组 识别该区域存在的危险源 想一想会发生什么顶上事件 会造成什么后果 列出应该到位的所有控制和补救屏障 想一想确保所有屏障有效工作的关键活动 谁应该是关键岗位 应该那些关键程序 我们每个人都必须做到 我们每个人通过以下方式都是维护屏障正常工作的重要人物： 实施安全关键活动，确保屏障正常工作 检查，测试和维护安全关键设备 有自我保护意识，在异常情况下采取正确的应对措施 牢记 对任何有怀疑的问题，当做已经有问题，立即汇报并整改 立即干预任何不安全行为，不安全状态 维护或遵守一个屏障可能救一条或多条命，或者预防特大事故 屏障思维： 熟悉你的屏障并确保你的屏障有效工作 QA Barrier Thinking is doing the right thing 屏障思维是做正确的事 Let’s do it today and every day! 我们应该从今天做起并持之以恒！ * 二、蝴蝶图（2）—Top Event 顶上事件（失控或泄漏） 隐患1 隐患2 隐患3 隐患… 隐患n 控制屏障 补救屏障 后果1 后果2 后果3 后果…… 后果n 危险源 顶上事件 顶上事件： 由于危险源释放导致的失控或泄露 车辆失控 泄漏（首次泄露LOPC） 井涌 物体坠落 人员坠落或摔倒 漏电 二、蝴蝶图（2）—Top Event 顶上事件（失控或泄漏） 移动的车辆 危险源 车辆失控 顶上事件 二、蝴蝶图（2）—Top Event 顶上事件（失控或泄漏） 开水 危险源 顶上事件 开水泄漏 二、蝴蝶图（2）—Top Event 顶上事件（失控或泄漏） 在高处的人员 顶上事件 危险源 人员坠落 隐患1 隐患2 隐患3 隐患… 隐患n 危险源 失控、泄漏 屏障1 屏障 2 控制屏障 补救屏障 后果1 后果2 后果3 后果…… 后果n 危险源 顶上 事件 控制屏障：阻挡危险源释放的措施，位于危险源和顶上事件之间 二