人类辅助生殖技术项目伦理审查申请书[精品].docVIP

PAGE 受理号 人类辅助生殖技术项目伦理审查申请书 项目名称 申办单位 项目负责人 技术职称 专项技术资格证书号 颁证机构 填 表 时 间： 年 月 日 苏州大学附属第一医院伦理委员会制 一．项目名称： 二．项目类别：诊断 治疗 科研 其他 三．项目来源： 批文号 四．经费来源： 金额 五．依据及目的： 六．方案： 适应症： 禁忌症和/注意事项： 七．可能出现的不良反应/并发症及防治措施： 1． 2． 3． 4． 5． 八．现工作条件： 九．负责单位及人员情况： 申办单位： 有 否 证书 法人： 联系方式： 生殖医学中心负责人： 职称 有 无 证书 生殖医学中心实验室负责人： 职称 有 无 证书 项目负责人情况： 姓名 性别 年龄 岁 婚否 专项技术证书有 无 职务 职称 现主要从事工作 联系方式： 主要参加者（签名）： 姓 名 性别 年龄 技 术 职 称 工 作 部 门 有无证书 十．送审附件： 序 号 送 审 资 料 名 称 版 本 日 期 1 项目负责人及其专业人员履历表 2 项目实施方案 3 设计实施项目相关依据资料 4 知情同意书样本 5 6 7 8 项目负责人（签名） 时间