医学毕业论文--小儿伴呼吸衰竭危重型甲型H1N1流感临床分析.doc

小儿伴呼吸衰竭危重型甲型H1N1流感临床分析 作者：陈振杰 张晨美 刘涛 叶盛 杨子浩 【摘要】 本文通过探讨有呼吸衰竭的甲型H1N1流感患儿的临床特点及诊疗。得出结论：良好呼吸支持是降低呼衰甲流患儿病死率的关键。 【关键词】 甲型H1N1流感 呼吸衰竭 呼吸支持 本文对我院PICU收治的16例出现呼衰的确诊甲型H1N1流感患儿进行描述性分析，总结其临床特点和救治经验，为今后的治疗提供参考。 1 对象和方法 研究对象为2009年11月13日至12月14日收入我院PICU出现呼吸衰竭的危重甲型H1N1流感确诊病例16例，其中4例诊断为急性肺损伤(ALI)，8例诊断为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 2 结果 2.1 病例来源及概况 地区外输入性病例1例，外地来浙病例2例，本地区病例13例 ，男11例，女5例，男女比2.2∶1，3个月以下1例，3-6个月5例，6个月-1岁1 例，1-2岁1例，2-5岁6例，5岁以上2例。患儿无接触史，未接种季节性流感疫苗和H1N1疫苗。 2.2 主要症状体征 首发症状为发热和咳嗽的比例相似，大多数病儿入院时表现为多种症状共存，比例高低依次为发热、咳嗽、气促、呼吸困难、流涕、呕吐腹泻、酸痛。患儿入院体征以肺部湿啰音和哮鸣音最为常见，9例，占56%。 2.3 辅助检查 2.3.1血常规和CRP 白细胞总数在0.85～38.2×109/L范围，其中降低6例，增高3例，正常7例；红细胞和血色素的改变不明显。CRP始终正常者5例，上升者11例。 2.3.2血气分析 病初无明显酸中毒或仅出现轻度酸中毒表现，平均PH值在7.29～7.40之间，ARDS患儿存在高PaCO2导致的呼吸性酸中毒，平均PH值为7.23±0.15。氧合均差，其中200mmHglt;PaO2／FiO2lt;300mmHg4例，PaO2/FiO2lt;200 mmHg 8例。ABE平均为-8.4±3.4，出现脓毒性休克和MODS后明显上升。 2.3.3胸片表现 16例均有胸片异常，其中12例表现为快速进展的，出现双肺广泛实质浸润，透光度弥漫性重度降低，部分达到“白肺”表现。其余4例以弥散性间质性肺炎表现伴肺实质浸润，主要见于内中带，有部分肺气肿表现，ARDS表现不明显。8例ARDS患儿中有出现3例气胸和2例胸腔积液胸片表现，气胸均为呼吸机应用一周后出现。 2.3.4病原体检测 2例血培养结果为表皮葡萄球菌。1例痰培养结果为食酸丛毛单胞菌，为呼吸机应用后所取标本。痰液MP，ＣＰ-DNA和真菌培养未发现阳性结果。 2.4 并发症 2.4.1 脓毒性休克及MODS（MOF） 有9例患儿出现SIRS，其中4例出现脓毒性休克，年龄呈现两端分布，而且均继发MODS，其中1例发生MOF。 2.5 治疗 2.5.1 抗病毒药物及抗生素的应用 所有病例均应用奥司他韦口服，剂量为2-3mg/kg·bid，平均疗程7.5±1.6天。10例应用了单种抗生素，6例2种或者以上抗生素联合。平均疗程10.3±2.1天。联合应用抗真菌药物的有5例，疗程均超过1周。 2.5.2 机械通气呼吸支持 所有12例ALI和ARDS患儿均应用气管插管呼吸机支持，使用Evita4呼吸机，1例用BIPAP模式，11例采用SIMV模式。 2.5.3激素和血管活性药物应用 以甲强龙为主，应用于脓毒性休克且免疫抑制患儿，平均疗程3.6±0.63天。多巴胺和多巴酚丁胺，剂量为5-10ug/kg/min，6例应用患儿中4例为脓毒性休克患儿，均联用，2例为心衰病人，为多巴胺联合其他强心药物（米力农等），平均疗程8.5±2.0天。 2.5.4血液净化技术 对于2例呼吸衰竭伴脓毒血症患儿除呼吸支持外，还联合应用持续血液净化，预后好。 2.6预后 16例患儿中痊愈9例,好转2例，死亡5例。 3 讨论 危重型甲流患儿的初期临床表现并无特异性。危重症病例病情加重时间多在病程第3～5天，随后在24小时内进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至多脏器功能不全（MODS）或多脏器功能衰竭（MOF）导致死亡。除ARDS特有表现外，ARDS前期X线胸片表现双肺多肺叶受累，广泛弥漫性病变，这和病毒性肺炎引起的间质性肺炎并不完全相符。实际中多合并细菌真菌等其他病原体感染，导致影像学表现复杂化。由于肺部情况变化迅速，早期CT检查有利于在X线上尚未出现典型表现时发现病灶，便于积极干预。 呼吸机支持无需待胸片出现广泛弥漫病变，一旦出现呼吸窘迫症状，血气指标有低氧血症，一般氧疗效果不佳，应及早采取无创或者有创机械通气。呼吸机条件：呼吸机起始条件PEEP 8～10cmH2O以维持肺泡张开，改善氧合，并视肺部情况