医疗新技术临床应用申请表2.doc

医疗新技术临床应用申请表 技术名称： 动静脉内瘘技术 申请科室： 外三科 技术负责人： 龙春 申请时间： 2011-12-08 六盘水安居医院制 填表说明 一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。 三、申请科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。 一、技术的基本情况 技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 动静脉内瘘是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的。静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘。 2.新技术应用方案： （包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施） 适应证： 　　血液透析、全胃肠外营养 绝对禁忌证： 　　四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影、静脉回流、患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合 禁忌证： 　　1. 预期患者存活时间短于3 个月； 2. 心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者； 3.手术部位存在感染； 4. 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 3.学科、人员及设施、设备条件： （包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等） 1、术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 2、术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。 　　3、手术环境手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行  三、技术临床应用效果评价 临床应用效果评价的方法与指标： 动脉穿刺点一般在吻合口上5～6 cm，静脉端应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两点应相距不少于8～10 cm，内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短 术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。 四、申请开展该项技术的科室承诺 如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺： 1、严格按照《山东大学医疗新技术管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。 3、如应用期间发生《山东大学医疗新技术管理办法》第九条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务处。 申请科室负责人签名： 年 月 日 医务处负责人签名： 公 章： 年 月 日 五、审批意见 技术准入委员会意见： 公 章： 年 月 日 六、需提供的其他相关资料 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件