全宗号 目录号 案卷号 许可证号 册号 食 品 流 通 许 可 档 案 名 称 核准 ....docVIP

全宗号 目录号 案卷号 许可证号 册号 食 品 流 通 许 可 档 案 名 称 核准日期 年 月 日 联 系 人 电话 天津市工商行政管理局制 卷 内 目 录 序号 材 料 名 称 材料所在页号 1 食品流通许可申请书 2 名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件 3 负责人情况登记表 4 食品安全管理人员情况登记表 5 经营场所使用证明 6 经营设备、工具清单 7 食品安全管理制度 8 市工商局规定应当提交的其他材料 9 食品流通许可发证及归档记录表 10 11 12 13 14 15 16 17 18 食品流通许可申请书 敬 告 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填 报 说 明 1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。 2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 3.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全管理工作由业主承担。 4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 5.填写经营场所时要具体表述所在位置，且与产权证明具体地址相一致。 6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。 7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。 将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会(或业主委员会)出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。 食品流通许可申请表 名 称 经营场所 负 责 人 联系电话 固定电话 移动电话 主体类型 副本数量 （份） 经营面积 平方米 产 权 人 房屋使用期限 房屋使用方式 自有 □ 租赁 □ 无偿使用 □ E-mail 邮政编码 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 有效期限 自 年 月 日至 年 月 日止 本申请人向许可机关郑重声明：过去一年内，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品流通许可的情况；过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品流通许可的情况。同时，本单位将严格遵守《食品流通许可证管理办法》第三十三条第一款、第二款的规定。本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：