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式性能申一般法人建材理事福水健文殿申者建基法第条第定性能一般法人建材性能款平成年月日改正同意上申申及提出料当造方法建材料又体仕含事事相当申造方法等去同一目内容不合格平成年月日申者申任者性能宛名会社名株式会社任者名役名代表取役氏名太郎所在地京都中央区日本町委任事申以後契事更申任者行印合修正住所商品名期日更及申取下担当者手可能担当者会社名株式会社所属部署部氏名次郎所属住所玉市町担当者会社名宛求担当者宛送付求先合下入下求先求宛名株求送付先住所山口郡町株求送付先氏名太郎宛性能事象法令基法施行令第条第七号
様式ELP01-2
性 能 評 価 申 請 書
一般財団法人 建材試験センター
理事長 福水 健文 殿
申請者は、建築基準法第68条の25第5項の規定による性能評価を、一般財団法人建材試験センターの?性能評価業務約款(平成29年4月1日改正)?に同意の上申請します。この申請書及びこれに関連して提出する資料（当該構造方法、建築材料又は試験体の仕様を含む）の記載事項は、事実に相違ありません。また、当該申請の構造方法等は、過去に同一評価項目の内容による試験により不合格となったものではありません。
平成 年 月 日
申
請
者
申請責任者
性能評価書
宛 名 ふりがな まるばつさんぎょうか
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