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七彩梦行动计划聋儿人工耳蜗康复项目申请表听障儿童姓名出生日期年月日申报日期年月日申报年龄岁月日省残疾人联合会印制填报说明此表适用于七彩梦行动计划聋儿人工耳蜗康复项目申请者此表由听障儿童法定监护人和专业人员填写此表由十八项内容组成具体填写要求说明如下此表用蓝色黑色签字笔或钢笔完整填写表中各项内容如有缺项漏项视为无效申请此表要求如实填写所提供材料真实有效否则将被取消申请资格第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写其中家庭年人均收入家庭上年度总收入家庭总收入包括四大部分工资性收入包括工资
“七彩梦行动计划”
聋儿(人工耳蜗)康复项目
申 请 表
听障儿童姓名:
出生日期: 年 月 日
申报日期: 年 月 日
申报年龄: 岁 月 日
_______ 省残疾人联合会印制
填报说明
此表适用于“七彩梦行动计划—聋儿(人工耳蜗)康复项目”申请者。
此表由听障儿童法定监护人和专业人员填写。
此表由十八项内容组成,具体填写要求说明如下:
此表用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写,表中各项内容如有缺项、漏项视为无效申请。
此表要求如实填写,所提供材料真实有效,否则将被取消申请资格。
第一
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