对内工作和对外办事流程-江西社会保险管理中心.DOC

省本机医疗保险业务对内和对外工作流程 对内： 门诊特殊慢性病种申报核定工作流程 （一）材料受理 业务二处或机关医保处受理和审核慢性病申报材料（对完全不符合申报慢性病的材料返回参保单位经办人）。 （二）待遇认定 1. 业务二处或机关医保处在20个工作日内组织专家对申报材料进行审核； 2. 审核通过的形成汇总表，分管处长签字，加盖业务二处或机关医保处业务章，交直属业务处前台录入信息。 （三）信息录入 1. 直属业务处前台对审核的《江西省省本级门诊特殊慢性病待遇申报表》进行信息录入，信息录入工作必须在1个工作日内完成； 2.信息录入结束后及时将材料交回业务二处或机关医保处。 （四）通知单位 1.业务二处或机关医保处后台通过工作群或电话通知参保单位经办人员审核通过和未通过人员名单； 2. 审核通过的由单位或个人在定点医疗机构购买门诊特殊慢性病病历本后，带相片到业务二处、机关医保处后台盖章； 3.审核不通过的，将材料返回参保单位，并告之原因。 （五）资料存档 事前核定的相关资料由业务二处或机关医保处后台整理汇总，送档案室归档。 零星医疗费用报销工作流程 （一）材料受理 1.直属业务处前台人员受理预审申请人填写的《江西省本级医疗费用零星结算申请表》和提供的相关材料（如果提供的资料不完整、应一次性告知申请人所需材料）； 2.打印《江西省本级基本医疗保险医疗费用零星报销受理单》交申请人确认签字后，回执一份； 3.将医疗项目明细逐条录入系统； 4.申报材料移交后台业务二处或机关医保处审核。 （二）后台初审 1. 业务二处或机关医保处后台人员审核申报材料，将医疗项目明细与省本级医保“三大目录”逐条匹配； 2.打印《江西省本级医疗保险医疗费用拨款单》，送分管处长签字核定。 （三）后台复审 业务二处或机关医保处后台人员编制零星医疗费用报销支付计划表经分管处长审核，报分管领导审批签字后交基金管理处支付待遇。 （四）待遇支付 1.后台基金管理处根据已审核的零星医疗费用报销支付计划表，将费用拨付至参保人员指定银行帐户； 2.10个工作日内转账完毕，并向业务二处或机关医保处反馈基金拨付情况。 （五）资料存档 由业务二处或机关医保处负责将材料移交档案室归档。 转诊转院申请与审批工作流程 1. 业务二处或机关医保处后台人员受理审核申请人填写的《江西省本级转诊转院审核表》及提交相关材料（如果提供的资料不完整、应一次性告知申请人所需材料）； 2.录入转诊转院信息； 3.《江西省本级转诊转院审核表》审核人签字，送分管处长签字； 4.即时办结,材料移交档案室归档。 异地安置申请与审核工作流程 1.业务二处或机关医保处后台人员受理审核申请人填写的《江西省本级异地安置人员申请表》及提交相关材料（如果提供的资料不完整，应一次性告知申请人所需材料）； 2. 录入异地安置信息； 3.《江西省本级异地安置人员申请表》审核人签字，送分管处长签字； 4.即时办结，材料移交档案室归档。 十五日内重复入院审核工作流程 1. 业务二处或机关医保处后台人员受理审核申请人填写的《江西省本级医保病人医院内转科或出院十五日内再次住院表》和提交的相关材料（如果提供的资料不完整、应一次性告知申请人所需材料）； 2.录入十五日内重复入院信息； 3.《江西省本级医保病人医院内转科或出院十五日内再次住院表》审核人签字，送分管处长签字； 4.即时办结，材料移交档案室归档。 排外事故认定工作流程 1. 业务二处或机关医保处后台人员受理审核申请人填写的《江西省本级外伤性疾病医疗待遇表》和提交的相关材料（如果提供的资料不完整、应一次性告知申请人所需材料）； 2. 《江西省本级外伤性疾病医疗待遇表》审核人签字，送分管处长签字； 3. 即时办结，负责材料移交档案室归档。 对外： 业务名称：门诊特殊慢性病种申报 主办单位：江西省社保中心 主要依据： 1.《江西省省本级医疗、工伤和生育保险实施办法》（赣人社发〔2011〕22号） 2. 《江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见》（赣人社发〔2011〕29号） 3. 《江西省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病经办管理暂行办法》（赣社保中心函[2011]54号） 4. 《关于进一步规范省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病经办管理的通知》（赣社保中心函〔2011〕213号） 办理时间： 周一至周五全天。 上午 9：00-12：00 下午 13：30-18：00（夏季） 13：30-17：30（冬季） 办理时限：30个工作日 办理流程： 1.参保人员按照省本级门诊特殊慢性病申请病种准备材料和表格（表格和所需材料由单位经办人至省社保中心网站：/下载或到省本级职工医保qq群（群号：191557098）中下载后提供给参保人员）。 2.单位经办人或参保人拿号后按照叫号系