大墩美展送件表.docVIP

臺中市第二十二屆大墩美展送件表（一） “The 22nd Da Dun Fine Arts Exhibition of Taichung City”Entry Form 姓 名 Name 參賽類別 Category （此項請務必明確填寫 Be sure to clearly fill in ） 永久住址 Permanent Address □□□□□（務必填五碼 zip code） 通訊住址 （同永久住址者免填） Mailing Address （if different from above） □□□□□（務必填五碼 zip code） 通訊資料 Contact Information 電話(Tel)：(Office) (Home) 手機(Mobile)： 傳真(Fax)： E-mail： 出生日期 Date of Birth Year/Month/Date 性別 Sex 作者近照浮貼處 Photo (Please attach a recent photo of the entrant with his/her name printed on the back.) 身分證字號 ID Card/Passport Number 職業 Occupation 國籍 Nationality 最高學歷 Highest Degree 參 展 得 獎 經 歷 ( 擇 列 二 項 ) Previous Exhibitions or Awards (list 2) 西元年份（year） 得獎項目及名次（Exhibition or Award with Prize） 切結書 本人參加「臺中市第二十二屆大墩美展」，將完全遵守徵件簡章之規定，如有不符簡章規定，主辦單位得取消獲獎資格。對於作品所使用之材料、音樂、影像圖檔…等，涉及著作權及版權，願自負法律責任。另同意主辦單位基於執行與本展印刷、出版、學術研究、教育推廣、文宣及行銷等之需要，得蒐集、處理、利用本人參加此美展競賽資料。 Declaration： I fully understand and a to abide by the Rules and Regulations of the 22nd Da Dun Fine Arts Exhibition. If any infringement occurs, the organizer reserves the right to disqualify the submission. I may be held personally liable for any copyright infringements arising from the use of materials, music, images, etc. in my artworks. Furthermore, I agree that the organizer has the right to gather and exploit any materials I used for this exhibition for printing, publishing, researching, educating and promoting purposes. 參賽人簽章 Signature of Entrant： 2017 年（Year） 月（Month） 日（Date） The 22nd Da Dun Fine Arts Exhibition of Taichung City”Entry Form 題目 Title 創作年代（西元） Year of Creation 尺寸 Size 高 寬 深 H W D 材質 Material 版畫類 Printmaking ＊此欄項謹版畫類填寫 Only Printmaking 版種與技法 Type and Technique of Printing 印製編號 Edition Number 作品說明（由左向右工整橫書，請勿超過100個字） Description (Please print a concise description of your work below－no more than 100 words.) 臺中市第二十二屆大墩美展送件表（三）