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德州市放射诊疗许可申请表 申请项目： 申请单位(盖章) 申请日期： 年 月 日 填 写 说 明 一、本申请表由申请单位填写后报当地卫生监督机构； 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章； 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名； 四、填写文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印； 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称； 六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ ； 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数； 八、本申请表一式二份。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 联系电话 （手机） 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线 证书编号： 德卫放证字( )第 号 校验日期： 年 月 日前 申请编号：德卫放申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日