免疫规划工作资料年报表.docVIP

安徽省免疫规划工作资料 使用单位： （盖章） 单位负责人： （签名） 免疫规划工作负责人： （签名） 填表人： （签名） 填表日期: 年 月 日 安徽省疾病预防控制中心印制 年 月 使 用 须 知 1、本档案供省、市、县、乡四级疾控机构或乡镇卫生院或乡镇防保站使用。长期保存，不得遗失。 2、内容由从事免疫规划工作人员填写。内容要准确可靠，不可漏项。未开展的工作，其项目可不填写。 3、每年年初填写上一年度1月1日至12月31日的情况（有注明除外）。 4、表格中“全年”或无年份均指填报年份的上一年。 5、上报要求：本资料印刷版各级自留一份，乡级于每年1月底前上报县疾控中心1份；县级于2月底前上报市疾控中心1份；市级于3月15日前报省疾控中心1份。电子版本同时逐级上报。 表1 人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用) 下级行政区划名称 总人口 出生率 ‰ 年 龄（岁） 合计 城市 农村 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 小计 说明：本表填写各级免疫规划系统单位掌握人口情况。 表2 免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用) 下级行政区划名称 行政区划数 接种单位数 覆盖总人口数 街道 乡镇 行政村 居委会 城区接种门诊 乡镇接种门诊 乡接种分门诊 村级接种 城区接种门诊 乡镇接种门诊 乡接种分门诊 村级接种 1 小计 表3 辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表 单位全称 预防接种责任区 门诊面积(M2) 分门诊面积 专用冰箱数量 冷藏箱数量 冷藏包数量 专用电脑数量 门诊工作人员数量 接种周期（按月、周、天） 全年开诊累计天数 村(居)数 总人口数 出生数 服务半径(Km) 分门诊数量 专职 兼职 其中,接种人员 3 小计 表4 疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表 姓名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 从事免疫规划或预防接种工作年限 是否接受上级培训 注：本级填入所有专职从事免疫规划工作人员；乡级填写包括村级从事预防接种工作人员（每村1名）