07麻醉与肾脏.doc

PAGE PAGE 19 第7章 麻醉与肾脏 肾脏是一个具有多种功能的重要器官，其主要功能包括外分泌排泄功能和内分泌功能。肾脏的外分泌排泄功能是通过改变水的排泄、维持血浆渗透压；维持每一种电解质的血浆浓度于正常范围之内；通过排H+、保HCO3-维持血浆PH于7.4左右；排出蛋白代谢所产生的含氮废物，主要有尿素、尿酸、肌酸等，从而保持机体内环境稳定。此外，肾还具有多种内分泌功能：产生肾素―在血压调节中起重要作用；生成促红细胞生成素―刺激骨髓生成红细胞的重要因子；活化维生素D3使维生素D转化为活化型；降解胰岛素、生成前列腺素等。 肾脏的解剖生理 肾脏的基本结构单位和功能单位是肾单位。每个肾脏有约100万～125万个肾单位。它包括肾小体和肾小管，肾小体由肾小球和肾小囊组成，其主要功能是形成和滤过原尿；肾小管由近端小管、远端小管及髓袢组成，其主要功能是重吸收和分泌功能。 一、肾脏血液循环生理特点 肾脏血流量与肾功能有密切关系。正常人安静时每分钟有1000～1200毫升血液流经肾脏，相当于心排血量的20%～25%。以每克组织计算，肾脏是全身血流量最多的器官。肾小球毛细血管襻介于入球和出球小动脉之间，每一入球小动脉可分出5～8个分支，每一分支再分出20～40个毛细血管襻，滤过面积大约1.5m2。入球小动脉粗短，出球小动脉细长，导致肾小球毛细血管压力高，约相当于动脉平均压的60%，为8～10kPa，比其他器官毛细血管压高1倍左右，有利于血浆的滤过。 研究表明：肾脏血流分布不均匀，皮质外层血流量最大，每100克组织约为440ml/min，占总肾血流量的80%；内层皮质和外层髓质血流量明显减少，为120ml/min，占总肾血流量的15%；内层髓质和乳头部的血流量最少，只有14ml/min，约占总肾血流量的2%，因此乳头部最易缺血、坏死。 肾血流量的调节 肾血流量的调节包括肾血流自身调节和神经体液调节。肾血流的自身调节能力表现为动脉血压在一定范围内波动时，肾血流量仍保持相对恒定；肾动脉压在10.7～21.3 kPa ( 80～160 mmHg ) 范围变化时，肾血流量及肾小球滤过率变化不大。目前认为，肾血流调节的这一特点只存在于肾皮质区，肾髓质区的血流常随着血压的变化而波动。神经体液调节是指一些激素和血管活性物质可影响肾小球血流动力学从而改变单个肾小球滤过率。根据这些物质对血流动力学影响不同，又可分为血管收缩性和血管舒张性两大类。 1. 血管收缩性 应用微穿刺技术在大鼠观察静脉注射去甲肾上腺素对肾小球血流动力学的影响，发现去甲肾上腺素主要影响出球小动脉，使其收缩。同类作用的物质还有血管紧张素II等。 2. 血管舒张性 前列腺素族、乙酰胆碱以及缓激肽等都可增加毛细血管血流量，降低滤过系数。 二 肾小球结构与功能 肾小球由一组结构特殊的毛细血管丛以及系膜细胞组成。肾小球毛细血管壁的内皮细胞、基膜和上皮细胞三者构成了肾小球毛细血管滤过膜，人类每个肾小球的平均滤过面积为0.136mm2。肾小球的主要功能是通过滤过作用产生超滤液。 肾小球滤过过程是由跨毛细血管静水压（ΔР ）和滤过膜两侧胶体渗透压（Δ?）的平衡决定的。超滤系数（Κ?）是由毛细血管有效静水通透性（K）和滤过总面积（S）决定的。单个肾单位肾小球滤过率（single nephron glomerular filtration rate,SNGFR）可用下列公式表示： SNGFR = Kf·P uf = Kf (ΔР - Δ? ) = K ·S (PGC – PT ) – ?GC 式中：PGC为肾小球毛细血管平均静水压；PT为鲍曼囊静水压；?GC为肾小球毛细血管平均胶体渗透压。肾小球滤过率与毛细血管血流量（QΑ）有密切关系。在一定范围内，当QΑ增加时，Δ? 改变相对较小，一般SNGFR平行性上升。 三．肾小管的结构和功能 肾小管由近端小管、髓襻和远端小管组成。肾小管上皮细胞具有强大的吸收功能，可回收约99%的肾小球滤过的原尿，对维持体液的恒定有重要意义。 肾小管的主要功能是通过肾小管及集合管的重吸收与分泌而完成的。经肾小球有三类物质滤出：电解质(Na+、K+、Ca2+、Mg2+、HCO3-、Cl-及HPO42-)、非电解质（糖、氨基酸及尿素、尿酸、肌酸）和水。尿形成的第二步是滤过物质的选择性重吸收回到肾小管周围的血管内及一些物质从肾小管周围的血管分泌至肾小管的过程，这种选择性吸收及分泌过程主要通过主动与被动两种机制完成： 1.近曲小管中的等张重吸收 肾小球滤过液刚进入近曲小管时与血浆等渗。在近曲小管有多达80％的滤过液被等张重吸收至肾小管周围毛细血管，约20％滤过液保留在肾小管内，在作为终尿排出体外之前还需进