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妇产科复习要点 1．妊高症的分类，病理生理改变，终止妊娠的指征。（重点） 妊娠期高血压疾病分类： （1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP ≥ 140 / 90 mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。 （2）子痫前期 1）轻度：孕20周以后出现BP ≥140/90mmHg；尿蛋白≥300 mg/24h 或随即尿蛋白（＋）；可伴有上腹不适、头痛等症状。 2）重度：BP ≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h 或随即尿蛋白》（＋＋）； 血肌酐 106μmol/L；PLT100×109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 （3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 （4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白≥0.3g/24h； 高血压孕妇妊娠20周前突然蛋白尿增加或血压进一步升高或血小板100 G/L。 （5）妊娠合并慢性高血压： 孕前或孕20周以前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 病理生理变化 （1）基本病变：全身小动脉痉挛 小动脉痉挛→管腔狭窄→周围阻力增大→血管内皮细胞损伤→通透性↑→体液和蛋白质渗漏→血压↑、蛋白尿、水肿、血液浓缩 （2）主要器官的变化 脑：小动脉痉挛，脑组织缺血、水肿、点状或斑状出血，血管栓塞脑组织软化、血管破裂时脑出血(抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血）。大范围脑水肿所致中枢神经系统症状主要表现为感觉迟钝、混乱。 心：冠状小动脉痉挛→心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死→ 心衰 肾：重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀、体积增大，血流阻滞，肾小球梗死→ 肾衰 蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度。 肝：肝脏的特征性损伤是门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死；肝细胞缺血缺氧后坏死，肝功能损害。 血液：全身小血管痉挛，血管通透性增加，血液浓缩，血细胞比容上升。伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，可发生微血管病性溶血，血小板减少，主要表现为HELLP综合征，反映凝血功能严重损害及疾病的严重程度。 胎盘：子宫肌层与蜕膜层部分血管发生急性动脉粥样硬化，表现为内膜细胞脂肪变和血管壁坏死，管腔狭窄，胎盘灌流下降，影响胎盘功能，致FGR、胎儿窘迫。严重时发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥 内分泌及代谢：水钠潴留、水肿、酸中毒 终止妊娠的指征 （1）子痫前期患者经积极治疗24～48h仍无明显好转者； （2）子痫前期患者孕周≥34周； （3）子痫前期患者孕周 34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； （4）子痫前期患者孕周 34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松经促胎肺成熟后终止妊娠； （5）子痫控制后2h可考虑终止妊娠。 2．输卵管妊娠的鉴别诊断，检查方法 输卵管妊娠 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 停经 多有 有 无 无 多无 无 腹痛 突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散 下腹中央阵发性坠痛 两下腹持续性疼痛 持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹 下腹一侧突发性疼痛 下腹一侧突发性疼痛 阴道流血 量少，暗红，可有蜕膜管型排出 开始量少，后增多，鲜红，有小血块或绒毛排出 无 无 无或有如月经量 无 休克 程度与外出血不成正比 程度与外出血成正比 无 无 无或有轻度休克 无 体温 正常，有时低热 正常 升高 升高 正常 稍高 盆腔检查 宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块 宫口稍开，子宫增大变软 举宫颈时两侧下腹痛 无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛 无肿块触及，一侧附件压痛 宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显 白细胞计数 正常或稍高 正常 升高 升高 正常或稍高 稍高 血红蛋白 下降 正常或稍低 正常 正常 下降 正常 阴道后穹隆穿刺 可抽出不凝血 阴性 可抽出渗出液或脓液 阴性 可抽出血液 阴性 hCG检测 多为阳性 多为阳性 阴性 阴性 阴性 阴性 B超 一侧附件低回声区，其内有妊娠囊 宫内可见妊娠囊 两侧附件低回声区 子宫附件区无异常回声 一侧附件低回声区 一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂 3．协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）的临床表现及治疗 （1）协调性宫缩乏力： 宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅收缩力弱，宫腔内压力低于15mmHg,持续时间短，间歇期长且不规律，10分钟内宫缩不足2次；检查宫缩高峰时，子宫隆起变硬不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，是产程延长或停滞。对胎儿影响不大。 产程曲线异常：产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程