安徽省二级医院评审标准规范院感部分(2011版).docVIP

三、医院感染管理与持续改进 85 检查情况及详细扣分记录 ①根据《医院感染管理办法》和我省实施 细则，制定院、科两级医院感染管理规章制度并落实。 ②医院感染管理核心制度包括：医院感染组织 建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部 门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院 感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴 发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制 度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学 及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，消 毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用 无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无 菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废 物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医 院感染质量控制与考评制度、多重耐药菌医院 感染预防与控制制度。 ③监控网单位必须按时完成省医院感染管理布置的监测等任务，资料上报及时、准确。未按时完成相关工作任务，缺1项扣2 分。 ⑵①三级网络齐全；各级管理组织职责明确，按要求开展活动并有活动记录。 ②设置独立的感染管理科（办公室），为一级科室。专职人员配备：200-250张床位至少1人， 500张床位以上不少于3人，1000张床位以上 不少于5人；必须配备临床医疗、护理、微生 物检验人员。 ③感染管理科有工作规划和年、季度工作计划及相应的工作总结。 ④医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等部门应承担控制医院感染相关工作职责并落实。 ⑤临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。 5 ①无三级网络扣2分，未开展活动或无活动记录、未能履行职责， 1项不符合要求扣1分。 ②查医院相关文件未独立设置医院感染管理科扣2分，非一级科室扣1分 ⑶①实行医院感染目标管理责任制，目标达标率≥90％；各类人员职责明确。 ②落实医院感染管理责任及责任追究制度。 ③医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和20%。 ④专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。 4 （3）①医院感染科未建立目标管理责任制不得分，目标达标率＜90%、一人职责不明确扣1分。 ②无制度扣2分，有制度未实施一科室扣1分。 ③查阅考核资料，未纳入考核指标扣2分，考核分所占比例不够扣1分。 ④ 按职能履行职责，一处不落实、一人无证扣1分。 ⑷①医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。 ②医院感染的重点部门布局、工作流程合理， 符合《综合医院建筑标准》、《医院感染管理办 法》等要求，功能分区合理，标志明确。 ③重点易感区域应按照环境类别配备相应的 空气消毒设施。 8 （4）①查资料或记录，未参与审核扣2分；部分项目无审核意见扣1分。 ②检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新生儿病房、导管室、消毒供应中心（室）以及近1年医院新、改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不合格扣1分。 ③重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设施扣1分，配备不符合要求扣1分 。 ⑸①有医院感染监测年、季度计划；监测资料 齐全，有定期分析、反馈和总结；有根据监测 发现问题的改进措施。资料至少保存2年。 ②落实《医院感染监测规范》和《医院感染暴 发报告及处置管理规范》，制定院感爆发报告制度、处置预案、医务人员、院感人员和分管院长，掌握院感暴发报告程序和时限，有发生医院感染暴发应急预案以及流行病学调查处理程序；感染病例上报及时、准确，有医院感染局部流行控制措施，效果评价有据可查。 ③实行前瞻性监测和目标性监测，目标性监测 每年不少于1项。限患率调查每年一次. ④住院病人医院感染监测覆盖率达100%。清洁 手术切口感染率≤1.5％。医院感染现患率≤ 10%,医院感染现患调查实查率≥96％；感染漏 报率≤10%。 ⑤消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100 ％，对医院感染重点部门进行环境卫生学监 测；对监测过程中发现的问题有记录和改进措 施并能及时处理并报告有关领导和部门。 ⑥必须开展监测资料的计算机管理对资料定期进行汇总分析。 10 （5）①无监测计划、反馈、总结和质量改进资料，各扣2分。 ②发生暴发未向有关部门报告者扣2分，局部流行暴发控制不及时或措施不得力扣2分。 ③未开展病例监测扣5分；缺1项监测扣2分。1 项未按期完成或无总结分析反馈扣1—2分，提供虚假资料不得分。 ④抽查2个临床科室：医院感染各项统计学指标未达标，1项扣1分；发现医院感染病例漏报1例扣1分 ⑤现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2分；监测方法不正确扣1分，对监测过程及发现的问题未及时记录和改进扣1分，监测结果不符合要求1项扣1分。 ⑥未开展监测资料计算机管理扣2分，未对资料定期进行汇总分析，1次扣1分。 ⑹①各重点部门的管理符合《医院感染管理办 法》和相应规范或指南要求。 （ ②感染管理科至少每季度