四川省综合医院评审标准规范(2011版)1-3医疗管理.docVIP

评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （三）医疗管理（20分） 1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。 2.加强与上级、同级及社区、农村及基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络医院建设及医疗技术联系管理等。 3.负责医院一、二、三类医疗技术项目分类管理，1手术分级管理、2医师定期考核及准入授权管理。根据3相关各手术《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》开展临床工作。审查高干和外宾手术、4新开展手术及5疑难危重病人的手术管理（设登记本）。4医疗新技术临床应用的准入及监督管理。 4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。执行实施各项医疗核心制度、诊疗常规和规范，检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质量。 5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。 6.依照《医师外出会诊管理规定》，医院制定有规范的会诊制度。做好医院科间及院间的会诊转诊管理。有规范的会诊记录文件。建立医院之间（上、下、同级医院）、医院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。 7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对投诉案件的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。 8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理。 2 2 3 3 2 3 3 2 无医师资格证及注册管理档案不得分，无相应监督管理不得分。 无与上级、同级及下级医院的业务联系合同及工作记录各扣1分。 未进行医疗技术分类清理及报批管理扣2分，未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分，未进行临床新技术准入及监督管理扣2分，未开展手术审核扣1分。 未开展全员质量教育扣1分；无业务训练和技术考核记录各扣1分。抽查3-5名医务人员对核心制度的知晓情况，回答不全面扣1分；无医疗核心制度落实措施不得分。 无参加组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。 查看医院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制度执行情况。无医院科间及院间的会诊转诊转院制度及规定扣2分，无记录扣2分，不规范扣1分。医生私自外出诊治病人的，倒扣5分； 无培训扣2分。投诉无记录扣2分，记录不规范扣1分。无原因分析及改进措施扣2分。无档案管理及统计报告扣1分。对较大纠纷与事故未组织当事科室讨论扣2分。发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分。 未参与该项工作扣2分。 员工录用管理制度 为规范试用期员工的管理和辅导工作，创造良好的试用期工作环境，加速试用员工的成长和进步，特制定目标责任制制度。一、员工试用期规定?1、自员工报到之日起至人力资源部确认转正之日起。?2、员工试用期限为3个月，公司根据试用期员工具体表现提前或推迟转正。（一）、福利待遇?1、试用期员工工资根据所聘的岗位确定，核算时间从到岗工作之日起计算，日工资为：月工资÷（本月天数-休假天数）2、过节费按正式员工的1/2发放。3、按正式员工标准发放劳动保护用品。（二）、休假?1、试用期内累计事假不能超过3天，如果特殊情况超过3天需报董事长批准。?2、可持相关证明请病假，请病假程序和天数与正式员工要样。3、可请丧假，请假程序和天数与正式员工要样。4、不享受探亲假、婚假。?二、员工入职准备?1、身份证复印件一份，原件待查。2、学历证明复印件一份，原件待查。 ?3、县级以上人民医院的体检报告。4、4张一寸照片?5、部分职位（如出纳、收银员、司机、仓管）试用期员工还须须准备房产证明、户口本、直系亲属身份证复印件等。三、行政手续?1、试用人员手续办理完毕后，由行政部向试用期人员发放办公相关用品。?2、发放工作牌，办理考勤卡。?3、试用期人员需要食宿的、由行政部安排住宿和就餐。?4、将试用期人员带入用人部门。四、用人部门指引1、试用员工的直接上级是“入职指引人”。2、带领试用期员工熟悉本部门及其他部门，向其介绍今后工作中要紧密配合的部门及员工，同时介绍公司内公共场所的位置，包括会议室、停车场、洗手间等。3、与试用期员工进入面谈，商讨入职后的工作安排，并向试用期员工描述其工作的部门架构，岗位名称，职务，岗位职责等。简单介绍将来的职业发展方向和目前工作时遇到的实际问题。?4、教会试用期员工使用生产工具或办公用具。5、公司有活动要及时告知试用期限人员。?6、与试用期人员进行正面沟通，引导其工作，及时了解试用期员