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附件2 最具爱心慈善楷模申报表 一、候选楷模基本信息 候选楷模基本信息（个人） 姓名： 性别： 国籍： 民族： 籍贯： 出生日期： 工作单位： 工作职务： 联系人姓名： 联系人职务： 联系人电话： 联系人手机： 联系人传真： 联系人邮编： 联系人电子邮箱： 联系人通信地址： 候选楷模基本信息（团体） 团体名称： 国籍： 联系人姓名： 联系人职务： 联系人电话： 联系人手机： 联系人传真： 联系人邮编： 联系人电子邮箱： 联系人通信地址： 二、捐赠和志愿服务信息 个人投身慈善活动的年限 年 2014至2016年捐赠额 万元 其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 历年累计捐赠总额 万元 其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 2014至2016年志愿服务时间 小时 历年累计志愿服务时间 小时 捐赠时间 捐赠现金和有价证券 （万元） 捐赠物资折价（万元） 接收方名称 捐赠用途或 项目名称 是否减免税 凭证编号 填报说明： 1.捐赠时间范围为2014年1月1日--2016年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2014-11-21。 2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。 3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。 4.是否减免税：请根据候选楷模捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。 5.此表可根据需要加页。 6.若候选楷模没有年度捐赠信息，可不用填写此部分。 三、慈善行为明细 时间 开展慈善活动内容 慈善效果 证明人 证明人联系方式 填报说明： 1.慈善行为时间范围为2014年1月1日至今；日期格式按照此样例：2014-11-21。 2.请简略说明慈善活动内容及慈善效果，字数控制在30字以内。 3.证明人及联系方式可填写候选楷模所开展慈善活动的负责人及联系方式。 4.此表可根据需要加页。 四、主要贡献事迹及所获荣誉 主要慈善贡献及事迹.文字简练、重点突出，不超过2000字；2.有故事情节的需详述；3.可从候选楷模慈善行为的持续性、影响力、贡献度、推广性、专业性、创新性、公信力等方面介绍；4. 所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2014至今，曾获各级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和颁奖部门） 相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。） 五、推荐机构评语（选填） 注：1.候选楷模如无推荐机构，可不用填写此部分；2.字数控制在500字之内。 六、证明材料清单 1.必须提供：楷模照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供JPEG格式，单张照片大于1M；曾获的各级政府慈善奖证明材料。 2.可选提供：媒体报道材料、慈善奖以外的荣誉证明、相关音像资料（光盘或视频文件）等。 3.候选楷模若填写了捐赠明细，请提供相关的捐赠证明，含捐赠票据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件或扫描件）。 4.证明材料应邮寄并上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选楷模+名字”+“照片”或“捐赠凭证”或“其他材料”命名打包上传。 七、承诺 （自荐人） 本人自愿参加“慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确。 自荐人（签名）： 日期： 　　（推荐机构） 　　　本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。 推荐机构（公章）： 日期： 联系人： 联系电话： — 33 —