性胆管损伤致伤机制与分类初探.pdfVIP

龚蒸 鬓 国内讲堂 性胆管损伤致伤机制与分类初探 刘哲 段卫东 刘永雄 (解放军总医院，北京，1。。853) 作者简介 医源性胆管损伤除见于各种胆道手术外，有时 现率为0.5%一2.5%，且900/0 以上的副肝管位于胆囊 刘永雄 (1934一) 男 还发生于胃大部切除术、肝切除术等手术，又由于 三角内，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关 主任医师 教授.在肝胆 胰脾、门脉高压外科的 各种介人性治疗手段的广泛应用，继发于ERcP、 系密切。副肝管的解剖变异颇多，根据其汇人肝外 诊断与治疗 有高深的 PTC、肝动脉栓塞化疗术 (TACE) 等的肝内外胆 胆管的部位不同，分为三种类型。(1)开口于肝总管 造诣.历任中华科学会 管损伤也屡见报道。胆道的易损伤性是由它的结构 或胆总管:低位开口于胆总管右侧的副肝管，若不 委员.肝脏.胆道、胰脾 外科学组组长 国家科 (组成成分、血供方式等)和功能 (内含物及中空 加注意，可能被误认为是胆囊管的延续或粘连带而 技进步奖医学评审组委 通道)决定的。随着胆道外科技术日益普及，腹腔 被切断。(2)开口于胆囊管:常被认为胆囊管而被切 员.中华医学会科技成 镜胆囊切除术的广泛开展，医源性胆管损伤成为肝 断，或当胆囊管被切断后才发现连接于其上的副肝 果评审委员.军队医学 胆外科常见和严重的并发症之一。 管。(3)胆囊肝管:即副肝管始于月旦囊邻近之肝组织 科委委员 医源性胆管损伤确切的发生率难以准确计算， 直接开口于胆囊，在做胆囊切除时必定被切断。 损伤原因多种多样，损伤部位各异，损伤类型复 副肝管损伤所致胆漏在术中常难发现，而在术 杂。现结合我们处理的胆管损伤200余例的情况， 后3一5天内从腹腔引流出多量胆汁，细小的副肝管 对医源性胆管损伤的原因、方式和类型进行分析， 损伤后胆漏，一段时间引流后漏胆量逐渐减少以至 为医源性胆管损伤的防治提供参考。 停止，不会遗留严重后果。但若腹腔未放置引流或 引流不充分，胆汁聚积于肝下及胆总管周围，引流 1 机械性损伤 后 日久可致胆管狭窄。 胆管损伤以物理性损伤最多见，包括切割伤、 1.3肝外胆管伤 结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等，以 在大多数情况下，胆囊管与肝总管汇合的部位 胆总管上段至肝总管损伤最常见。按胆管损伤部位 在肝外胆管的中上1/3，以锐角方式与肝总管的右壁 大致分为肝内胆管损伤 (段胆管损伤)、肝门部胆 汇合。也有少数胆囊管斜经肝总管的后方与肝总管 管损伤、肝外胆管中段损伤、胆总管下段损伤、副 的后壁与左侧壁汇合，还有高位汇合和低位汇合。 肝管损伤等。 高位汇合时易将左肝管误为肝总管，把右肝管当作 1.1肝内胆管伤 胆囊管而切断。低位汇合时胆囊管与肝总管并行， 肝内胆管伤多数发生于肝内胆管结石病人，尤 直至近十二指肠与肝总管汇合，二者常包在一个鞘 其是存在肝内胆管解剖变异、胆管壁菲薄或炎变脆 内，未解剖清晰即行钳夹切断会造成肝总管损伤。 弱时，术者进行探查、取石时暴力操作，造成n级 胆囊管过短或缺如者，特别是在病变情况下胆 以上肝管的损伤。肝切除术时由于分裂型右肝管的 囊颈与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管 存在，易损伤异位开口的右前或右后段肝管。在肝 而切断;或在分离胆囊颈和壶腹部时易损伤粘着的 左内叶肿瘤切除时，由于肝门部左肝管与肝左内叶 肝外胆管前壁或侧壁;在结扎胆囊管时过于靠近胆 下缘的解剖学