《古今中医名家――论便秘及其医案》.docVIP

古今中医名家论——便秘门及其医案（１） 邢公天成　敬录（抄摘） 　　 大便：饮食物经过人体有效的消化、吸收、转输等过程之后而变为糟粕，且有规律有节奏地从肛门排出。也即饮食入胃，经胃气腐熟，脾气运化，以及心气温煦，肺气肃降，肝气疏泄，肾气主持，复经小肠泌清浊等脏腑的共同作用，才能使饮食多余部分下行大肠而为糟粕，以形成大便。临床中通过了解大便的异常与否，可以得知五脏六腑功能是否正常，还可审明病变的轻重，邪气的盛衰，正气恢复等方面情况，因此辨大便病证也是临床辨证别机的主要方面之一，欲明大便病理及病证，当参考以下各项大便异常病证。 俞尚德《俞氏中医消化病学》　便秘　Ｐ174 经常大便燥结难通，3~4天甚至7~8天排便1次，且便出困难者，称为便秘。严格地说，粪便不燥结且无排便艰涩者，虽多日一排便，不能算作便秘。古医书中常称为“秘结”。《济生方》分为五秘，即风秘、气秘、湿秘、寒秘和热秘。李东垣分为热燥、风燥和阳结、阴结。张景岳认为“立名太繁”，主张只分为阴结和阳结两种，他说：“阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。”然以阴、阳大纲命名，则不免过于笼统。 便秘虽非大证，有时却令人极感痛苦。至于习惯性便秘，虽认为主要是由于久坐少动，或饮食量少及食物中粗纤维和水分不足，或没有养成按时排便习惯而造成的，但常见有纠正了上述原因之后，而依然便秘的，需要进行治疗。如果在中年以上的人，逐渐发生顽固性便秘，则应警惕结肠癌等器质性病变。由于长期便秘怒挣，还可导致痔疮和脱肛。 《素问》有“太阴司天，湿淫所胜，……大便难”之记载。著者认为，“湿胜则濡泄”，故此“难”字，不应作便秘理解，而是粘滞不畅之意。《素问》对便秘的描述，有“不便”、“不得前后”、“坚干不得出”、“闭不通”等等。 便秘的病理生理学现在尚未充分理解。它或许是肠道能动性的最常见的紊乱。在无器质性疾病的单纯性便秘中，可发生结肠的过度节段性收缩，从而延缓粪便的运送。其后更多的水分被吸收，粪便紧缩变硬，结肠膨胀减少，从而减轻对排便的剌激而不排便。有的直肠敏感性明显降低，表现为引起排便紧迫感的容量阈增大。实际情况可能还要复杂得多。 有时便秘可能因患者自服轻泻剂而被掩盖。（参见“黄胆”案例） 病因病机：　《素问》曰：“热气留于小肠，肠中热，瘅热焦渴，则坚干不得出。”《丹溪心法》曰：“三焦伏热，则津液中干，此大肠挟热然也；虚人脏冷而血脉结，老人脏寒而气道涩，此大肠之挟冷然也；亦有肠道受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。”便秘的常见病因有肠胃积热、脾胃气虚、血虚津少、肾阳虚衰等。 大肠为传导之官，主转输糟粕，更实更虚。若肠中枯燥，不得濡润，则传送不能而发生便秘。尚有“脾约”一证，虽云由于胃强脾弱，津液不得四布，但输于膀胱，以致小便数而大便秘，其实质也是肠道干燥之便秘。 由于过分“尊经”，古人对便秘的病因病机，常片面强调肾的作用，如《医学正传》曰：“夫肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结。”《医宗必读》更认为“玩《内经》之言，则知大便秘结，专责之少阴一经。”实未免以偏概全，把而容易束缚临床思路。 分型论治：　《圣济总录》曰：“大便秘涩，盖非一证，若风寒壅滞，肠胃干涩，是谓风秘；胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘；或因病后重亏津液，或因老弱血气不足，是谓虚秘；或肾虚小水过多，大肠枯竭而多秘者，亡津液也；或胃实燥结，时作寒热者，中有宿食也。治法虽宜和顺阳明，然疏风、散滞、去热、除冷、导引、补虚之法，不可偏废，当审其证以治之。” 《万密斋家藏妇科》曰：“产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行；血虚而不润，故沟渎干涩而不流。大便不通，乃虚秘也。” １、胃肠燥热：　主症　大便燥硬如丸，腹部气胀，肛门窘迫而便不易出，常致肛裂渗血。口气重浊，或口舌糜溃，食欲如常，小溲短赤。头晕昏胀，甚则心烦少寐。苔黄燥腻，或舌质淡红，脉象滑实。 证候辨析　此类患者，一般形体壮实，积热素盛。或嗜食辛热烈酒，灼伤津液。或由热病之后，热结津伤，大肠燥结，而致便秘。 治法　清热润汤。 方药： 麻仁丸（《伤寒论》）：麻仁10g，杏仁10g，芍药10g，大黄6g，厚朴10g，枳实10g。 调胃承气汤（《伤寒论》）：大黄10g，芒硝10g，甘草6g。 更衣丸（《先醒斋医学广笔记》）：芦荟，朱砂，滴酒为丸。 随症加减　肠燥便结者，加瓜蒌仁10g，郁李仁10g，葱白２根。　 临证心得　麻仁丸适用于津液不足，肠胃燥热，便秘腹胀而转矢气者；调胃承气汤适用于邪热不清，肠胃伏火，便秘燥实者；更衣丸适用于肝火内热，大便干结，心烦少寐者。凡便结舌糜，加鲜芦根有效。 ２、脾胃气虚：　主证　便秘不畅，数日一行，临厕努责，肛门作坠，便后似乎便意不尽。或有腹胀，常多屎气，而不臭秽。面白少神，苔薄白，脉软弱。亦可便秘与