《神经外科常见问题的临床实践和思考》.docVIP

神经外科常见问题的 临床实践和思考 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科 张方成 前 言 神经外科是一个多学科交叉的学科。随着人们生活水平的提高，人们对疾病的治疗效果的要求也越来越高。这就要求神经外科医师不仅要有坚实的理论基础，也要有高超的手术技巧，特别是显微外科手术技巧，以使二者有机的集合，更好地为患者服务。在长期的临床实践中，我们深刻地体会到，一个好的神经外科医师，首先应是一个优秀的内科医师，其次应是一个优秀的解剖学家，最后才是一个优秀的外科医师，还要对神经外科有浓厚的兴趣，不断的思考与创新。 在这个小册子中，集中了临床常见的神经外科的11大问题。我能够做到的是提出这些问题，以及对这些问题的思考，以供神经外科同道们批评与指正。有些是不成熟的想法，如我率先提出的“脑回胶质瘤”及“瘤性解剖学”的概念。这些概念的提出是否得当，我很惶恐，不知道同道们如何看待这些问题。但我提出的问题，若能引起同道门的兴趣，则我的目的就已达到。 该小册子仅作为我科临床研究生讲义的一部分，作内部资料流通。不全之处，以待日后补充。 张方成 2010.2.1 1 关于脑胶质瘤的几个临床问题 脑胶质瘤是临床上较为常见的颅内恶性肿瘤。因其易复发，已将此类肿瘤列为高危颅内肿瘤。在临床实践中，有几个问题应引起关注： （一）、关于多形胶质母细胞瘤 多形胶质母细胞瘤是胶质瘤中恶性程度最高预后最差的肿瘤，国际上报导其中位生存期为7-8个月。但此类肿瘤在我科经过手术再辅助放化疗，其中位生存期已提高至1.5-2.0年。具体的做法是：①首先必须有一个完美的手术切除。手术方案即在MRI平扫加增强的引导下，手术过程中尽最大可能将肿瘤切除至正常脑组织边界。手术的原则就是尽最大可能切除肿瘤，尽最大可能保留神经系统功能。②在尽量切除肿瘤的前提下，尽量尽早行肿瘤的放化疗。化疗是主要的，蒂清胶囊（或泰道）是最好的化疗药物。放疗以适形调强放射治疗为主，在MRI或CT引导下扩大至脑组织边界2-3cm范围放疗是有效的。③此类病人术后肿瘤复发，多在局部复发。要定期复查MRI平扫加增强，若有小的复发，要尽快行γ-刀治疗或再次手术治疗。④必须与家属沟通，告知病情的演变及可能的生存期，取得家属的支持。 （二）、关于颅内大型胶质瘤 颅内大型胶质瘤的定义：我将颅内胶质瘤最大径5cm及累计多个脑叶的肿瘤，称之为大型胶质瘤。因其累及多个脑叶，患者术后脑功能障碍的机率增加。但该类肿瘤多呈膨胀性生长，最后多与脑室周围结构有关，术后多有脑室穿通，易产生颅内局部积液及皮下积液。大型胶质瘤的生长方式是：①膨胀性生长；②沿纤维束侵润性生长；③沿血管外膜侵润。因而大型胶质瘤术前最好是：①弄清楚肿瘤的立体方位；②弄清楚肿瘤的血管分布；③弄清楚正常纤维束的走向。术中应注意的步骤为：①确立皮层的切开部位；②应用超声吸引装置，尽量将肿瘤切至正常脑组织边界；③在超声吸引的前提下，尽量保留较粗大的血管，尽管有可能是肿瘤血管；④肿瘤周围正常的脑组织是有功能的，应尽量保留，可能术后患者有功能障碍，但有可能恢复。 最困难的手术莫过于岛叶胶质瘤扩展至额叶、丘脑及颞叶。肿瘤切除的范围不仅要精确，而且对正常脑血管的保护显得身份重要，特别是侧裂区大脑中动脉的穿通支，应最大限度地予以保护。 颅内大型胶质瘤，在尽最大可能切除肿瘤组织后化疗是有效的。应视肿瘤切除多少来决定术后是以放疗或是以化疗为主。一般而言：对于肿瘤切除较彻底的患者，可以考虑既要化疗，又要放疗；对于肿瘤切除不彻底，患者肿瘤主要沿纤维束侵润的患者，手术彻底切除会影响到患者的神经功能，这样的患者无疑手术不彻底，术后放疗不仅会增加水肿的机会，加强脑损害，同时亦有肿瘤变性升级的风险。对于此类患者，应以化疗为主，不主张放疗。 颅内大型胶质瘤由于手术切除的不彻底性，术后极易复发，且复发后即使行第二次手术治疗，其难度要比第一次手术相对而言容易些。最困难的步骤在于血管的保护，纤维束的推挤不是很严重，因第一次手术以将大部肿瘤切除，为复发肿瘤腾出了空间。 （三）、关于脑回胶质瘤 脑回胶质瘤的定义是指胶质瘤发展的早期。肿瘤尚未沿纤维束及血管外膜侵及相邻脑回的胶质瘤。该类肿瘤的发现，多是因为肿瘤本身的致癫作用而引起，因而其首发症状多是癫痫，由此行头部MRI检查而发现。由于该类肿瘤多位于肿瘤发生发展的早期，一般而言肿瘤都较小，且级别不高。对于此类肿瘤而言，我们一般采用颅内小病灶的精确定位，而将其发生肿瘤的脑回一并切除，多可治愈。术后不必行放化疗，只定期观