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急性心力衰竭 广西中医学院附属瑞康医院急诊科 黄绍湘主任医师 急诊科 电话:0771-2188120 一、急性心力衰竭（AHF）的定义 AHF是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）增加和组织充血的临床综合征，可以急性起病或慢性改力衰竭急性失代偿。 AHF患者病情危重、预后极差，规范地诊断与治疗对提高AHF患者的存活率至关重要。 二、AHF的病因 急性心肌收缩力?：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病（如心肌病、冠心病、风心病）基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。 三、AHF的病理生理改变 各种病因作用下 心肌收缩力下降，心脏压力或容量负荷增加 心排量急剧下降 左心室充盈压显著升高 肺瘀血 肺水肿。 中医病因病机 AHF病因病机是在素体虚衰和它病损伤正气内虚的基础上，感受外邪，伤及心、脾、肾阳气所致。心气虚则血行无力，瘀血阻滞；脾气虚则运化失健，痰湿内生；肾阴虚不能上交，则心火亢盛，肾阳虚无以温助脾阳，则痰湿内生；气滞血瘀，水气不化，血瘀上泛，上凌心肺，而见心悸、怔忡，咳嗽倚息不能卧，叶泡沫样痰；水气外溢肌肤形成水肿等。其中医病机特点是心气、心阴、肾阳虚衰，血脉瘀滞，水饮内停。病位在心，涉及肺、肾、肝、脾。 四、 AHF的临床表现（1） AHF分为三类： 1. 前向性衰竭 2. 后向性衰竭 左心后向性衰竭 右心后向性衰竭 3. 混合性衰竭 四、AHF的临床表现（2） 前向性衰竭，亦称低排出量综合征 特点为：心输出量减少，心脏指数降低，左室射血分数降低，心室充盈受损，心率快。 症状：可轻至中度劳力性呼吸困难，也可有心源性休克，包括休息时组织低灌注的表现，如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细弱和少尿。心脏压塞时可有颈静脉怒张、奇脉、心音低钝，人造瓣膜音消失，或瓣膜病变的特有杂音。 四、AHF的临床表现（3） 后向性衰竭 亦称静脉淤血综合征，包括： 左心后向性衰竭，即肺循环淤血 右心后向性衰竭，即体循环淤血 四、AHF的临床表现（4） ★左心后向性衰竭（急性左心衰）， 即肺循环淤血，其症状与不同程度的左心功能不全有关： 1. 轻重不等劳力性呼吸困难、气促，严重时突发严重呼吸困难，或突发夜间呼吸困难，强迫坐位。 2. 咳嗽，有时有泡沫痰，严重时粉红色泡沫痰（肺水肿）； 3. 面色苍白、紫绀，皮肤湿泠，血压正常或升高；严重时意识模糊。 4. 体征：心动过速，心音低钝，S3奔马律，各瓣膜病理性杂音，肺部听诊细小湿罗音和呼气性哮鸣音。 四、AHF的临床表现（5） 右心后向衰竭（右心衰竭），即体循环淤血综合征。 临床症状为： 乏力、踝部水肿，上腹部胀痛、肝肿大（肝淤血），气短、可有胸腔积液，腹部膨隆（腹水）。 全身综合征：表现为全身水肿，伴肝功能不全少尿。 急性肺水肿可分五期： 1.细胞内水肿期：烦躁、失眠、不安、血压升高 2.间质性肺水肿期：轻重不一的呼吸困难，可有夜间呼吸困难等症状，肺部有哮鸣音 3.肺泡内水肿期：咳嗽、呼吸困难明显，端坐呼吸，大汗淋漓，大量白色泡沫痰或或粉红色泡沫痰，肺部湿罗音。 4.心源性休克期：血压下降 5.终末期；昏迷状态 五、AHF的辅助检查 1. 心电图 可有各种心律失常，及相关原发病的心电图改变，如左室肥大，心梗心电改变等。 2. 胸部X线、CT、MRI检查 X线胸片示肺纹理增多，增粗或模糊，可有KerleyB线，进一步严重者两肺门呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节形、粟粒结节阴影。 肺部CT可确定肺病理改变及肺栓塞。MRI可用于主动脉夹层的诊断。 五、AHF的辅助检查（2） 3.超声心动图检查：可心室内径增大，心室壁运动度极度减弱，LVEF明显下降及基础心脏病表现。 4.其他实验室检查：必须检查项目，血常规、CRP、D-二聚体、肾功能、电解质、血糖、CK、CK-MB、cTnT或cTnI； 考虑检查项目：转氨酶、尿常规、血气分析，血浆BNP或NT-proBNP。 BNP＞100ng/L有诊断AHF的意义。 血气分析：PaO2下降，早期PaCO2下降，伴代酸，后期PaCO2升高伴混合性酸中毒。 5.血流动力学监测：肺毛细管楔嵌压 (pcwp)升高。心脏指数（CI）下降。pcwp=22~35mmHg为肺水肿 六、AHF的诊断及鉴别