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图52-20B. 在结构正常处打开肝总管前壁并置入经肝引流管直至胆管下端 图52-20C. 切除狭窄的胆管后行Roux-en-Y近端肝总管空肠吻合并放置经肝硅胶引流管 Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice Section 10：Abdomen Biliary Tract 图52-1. 胆道系统解剖及其其与临近结构的关系 图52-2. 左右肝管汇合方式的主要变异： A、典型汇合 B、左肝管（lh）、右肝管前支（ra）和后支（rp）三支分叉共同汇合 C、右肝前、后叶胆管直接汇入肝总管—(C1)右前支、 (C2)右后支 D–F、罕见的肝胆管解剖变异 图52-4. 胰腺癌梗阻性黄疸患者腹部CT扫描。扫描显示肝内外胆管和胰管扩张，提示胆总管下端梗阻 图52-3. 黄疸诊断程序—ERCP、MRCP、PTC 图52-3. 黄疸诊断程序—ERCP、MRCP、PTC 图52-7. 胆绞痛患者胆囊超声—胆囊多发结石（多发强回声、其后伴有声影） 图52-8A. 急性胆囊炎超声——胆囊壁增厚（ 4.2mm ）、胆囊周围渗出 图52-8B. 上一图同一患者CT 平扫——胆囊胀大、壁增厚、胆囊周围渗出 图52-9. 腹腔镜胆囊切除术Trocar穿刺位置 腹腔镜从脐上10mm穿刺孔置入 其余穿刺点分别位于上腹部、肋缘下锁骨中线和腋前线 图52-10. 抓钳向上牵引胆囊底部和胆囊颈部； 钝性分离肝十二指肠韧带暴露胆囊管 ■ 图52-11. 暴露胆囊三角—清楚显露胆囊管和胆囊动脉汇入胆囊；此处可以安全结扎、切断胆囊管 图52-12. 一旦胆囊管被确认，分别在胆囊管远端和近端用钛夹夹闭并锐性切断胆囊管 图52-13A. 胆囊动脉被切断后通过电凝将胆囊从胆囊床游离切除 图52-13B. 冲洗检查胆囊床 图52-13C. 胆囊自剑突下穿刺孔取出 图52-14A. 开腹胆囊切除术技巧 打开胆囊三角处覆盖的浆膜；辨认胆囊管和胆囊动脉； 在胆囊管预置缝线或导管，防止手术操作过程中胆囊结石进入胆总管 图52-14B. 辨认胆囊动脉并结扎切断 图52-15A. 打开胆囊表面浆膜，将胆囊自胆囊床游离 图52-15B. 胆囊自胆囊床游离后通过胆囊管前壁切口插管至胆总管行胆道造影； 胆道造影完成后移除造影管并结扎胆囊管 图52-16A. 术中胆道造影——胆总管末端多发结石 图52-16B. Fogarty导管取石 图52-17. 腹腔镜胆囊切除诊治流程—胆总管结石高度可疑患者应行术前ERCP；中度可疑患者行MRCP；低度可疑患者行腹腔镜胆囊切除 IOC—intraoperative cholangiography. 图52-18A. 腹腔镜胆总管探查——纤维胆道镜经trocar插入扩张后的胆囊管，直至胆总管下端 图52-18B. 取石网篮自胆道镜的操作孔置入取出胆总管结石，取石网篮和纤维胆道镜一同退出 图52-19A. A, 典型的腹腔镜胆囊切除术胆道损伤——牵拉胆囊使胆囊管和胆总管并行 一段胆总管和肝总管被切除 图52-19B. B, 向上牵拉胆囊可使胆总管离开它的正常位置； 导致钛夹置于胆囊管和胆总管连接处 图52-20. 手术修复胆道损伤所致的肝总管狭窄— A.肝总管被确认并牵引