深静脉穿刺术幻灯片教程.pptVIP

二、锁骨上径路 仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。 特别提示 锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。 正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 特别提示 穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。 穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿 并发症 误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.5~23% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清。 1. 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。 2.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5 ～ 4.5cm，以不超过锁骨为度。 并发症 气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5% 表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 并发症 血胸 锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫3~5分钟可止血。 并发症 液胸 置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。 从此路给药无效。 测量中心静脉压时出现负压。 输液通畅但无回血。 出现胸水。 并发症 空气栓塞 体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。 并发症 折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。 心律紊乱 逆向置管 。注意置管深度。 穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。 并发症 乳糜胸 静脉壁坏死、穿孔 感染 引起感染的因素是多方面的: 导管消毒不彻底。 穿刺过程中无菌操作不严格。 术后护理不当。 导管留置过久。 导管堵塞的预防和处理 导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。 血块可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管预防； 纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管； 因药物沉积堵管时可用0.1mol/L盐酸0.8~1.0ml冲洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用法是0.5mol/LNaOH0.5~0.75ml封管，留置1小时，然后吸出。作者报告，已有5例病人TPN长达3~12年，换管间隔时间20~24月。 颈外静脉解剖 颈外静脉是颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支与耳后静脉在下颌角附近汇合而成，经胸锁乳突肌的表面向后下方斜行，至该肌的下后缘，穿经颈后三角，在锁骨上方约2.5cm处穿深筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌的深面下行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨中点上方2.5cm处穿过深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。 2、颈外静脉管径粗大(0.75cm)，其浅面仅被皮 肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置浅表，操作容 易，故临床上常选颈外静脉穿刺置管或婴幼儿 麻醉。 1、穿刺时可选在锁骨上方6cm处的胸锁乳突肌浅面至该肌后缘的一段。 2、穿刺方向可沿胸锁乳突肌后缘斜向前下。 3、颈外静脉末端的管腔内虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流．当上腔静脉血回流受阻时，可引起颈外静脉怒张。 4、穿刺步骤与颈内静脉穿刺基本相同。 注意 外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有穿刺经验，无重要生命结构，并发症少等。缺点 导管成功到达适宜的中心位置仅达60-70%，容易形成血栓和炎症，不宜长期保留。  股静脉穿刺置管术 解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与