昏迷-意识障碍课件_精品.ppt

Glasgow昏迷量表 1 无运动 2 刺痛时肢体伸直 1 不能言语 3 刺痛时肢体屈曲 2 只能发声 1 不睁眼 4 刺痛时躲避 3 答非所问 2 刺痛睁眼 5 刺痛能定位 4 回答有错误 3 呼唤睁眼 6 按吩咐动作 5 回答准确 4 自动睁眼 计分 运动反应 计分 言语反应 计分 睁眼反应 轻度：13－15 中度：9－12 重度：4－8 脑死亡：3 * 眼征－－瞳孔 颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔 一侧散大 脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征） 一侧缩小 濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等 双侧散大 脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒 双侧缩小 可能疾患 瞳孔改变 * 眼底改变 糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化 视网膜渗出或出血 蛛网膜下腔出血 视网膜前边界整齐的大片状出血 原发或继发视神经萎缩 视乳头苍白 球后视神经炎 视力正常，眼底正常 视神经乳头炎 眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍 外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高 眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力障碍 * 脑干反射 皮质－皮质下 间脑 间脑－中脑 中脑 脑桥上部 脑桥下部 延髓 睫脊反射 ＋ － － － － － － 额眼轮匝肌反射 ＋ ＋ － － － － － 垂直性前庭眼反射 ＋ ＋ － － － － － 瞳孔对光反射 ＋ ＋ ＋ － － － － 角结膜反射 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － 下颌反射 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － 水平性前庭 眼反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － 眼心反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － 掌颏反射 ＋ － － － － － － 角膜下颌反射 － － ＋ ＋ － － － * 脑膜刺激征 蛛网膜下腔出血 脑膜炎 * 感觉 强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。 刺激无反应——偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情——偏瘫而感觉存在 * 肢体运动 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。 上肢坠落试验 下肢坠落试验 Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。 * 肢体运动 去脑强直（decerebrate posture）——中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。 去皮层强直（decorticate posture）——弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。 * 昏迷的病因鉴别 昏迷伴定位症状 幕下病变 交叉性症状，伴脑干、小脑症状 幕下病变 病灶对侧症状、不伴脑干症状 大脑弥漫性病变 弥漫性脑损伤 外伤史 有 无 脑膜刺激征 有 无 脑膜病变 双侧大脑皮质 * 心源性休克 高血压性脑病 肺性脑病 肝昏迷 肾性昏迷 严重心脏病病史、心律失常、休克、心力衰竭 血压急剧升高 COPD病史与体征、血气分析示PACO2↑ 肝病病史与体征、肝功能异常、肝衰竭的证据 肾病病史、血压增高、尿异常、肌酐↑ 心 肺 肝 肾 无定位症状的昏迷考虑四大脏器病变 临床特点 昏迷的病因鉴别 * 甲状旁腺功能减退危象 质醇↓、尿17-OH↓、17-KS↓ 不伴定位的昏迷考虑五大腺体病变 临床特点 具有“三低”现象 考虑垂体前叶功能减退危象、甲状腺功能减退危象、肾上腺皮质功能减退危象 （低体温、低血压、低血糖） 血T3↓、T4↓TSH↑，水肿明显，低体温 甲状腺功能减退危象 皮肤黏膜色素沉着、血皮质醇↓、 尿17-OH↓17-KS↓，低血压、 低血糖明显 产后大出血史，面色苍白，产后无 乳汁分泌，血T3↓、T4↓、TSH↓、血皮 肾上腺皮质功能具体危象 垂体前叶功能减退危象 （希恩综合征危象） 血钙浓度异常 增高 降低 甲状旁腺功能亢进危象 血糖浓度异常 增高 伴腹痛、休克、血性腹水、血及尿淀粉酶增高，考虑坏死性胰腺炎，胰性脑病。 降低 空腹发作、供糖后好转，血浆胰岛素水平增高，B超发现胰腺占位，考虑胰岛素瘤所致低血糖昏迷。 * 不伴定位的昏迷考虑五大因素 临床特点 血清电解质异常 盐（“咸”） 低血钠或高血钠性昏迷 血糖增高或降低 糖（“甜”） 糖尿病或低血糖性昏迷 服毒或误服毒物史，病人的排泄物及血、尿毒物的检测提示属于某种毒物中毒—“毒”—外源性毒物中毒（药物、农药及其他毒物），高热—“毒”—内源性—感染性疾病 深大呼吸、血气分析示酸中毒—“酸”—代谢性或呼吸性酸中毒 血压突然增高或降低—“血压”—高血压脑病或休克 昏迷的病因鉴别 * 经验点滴 1、掌握昏迷诊断程序的普通规