基层医疗机构医疗服务质量检查考核细则_精品.doc

基层医疗机构医疗服务质量检查考核细则 1.医疗机构机构管理检查表（100） 2.医疗机构依法执业管理检查表（100） 3.医疗机构门诊、急诊工作质量管理检查表（200） 4.医疗机构病房病历质量管理检查表（200） 5.医疗机构药事质量管理检查表（100） 6.医疗机构护理质量管理检查表（100） 7.医疗机构医院感染工作质量管理检查表（100） 8.医疗机构临床实验室质量管理检查表（100） 医疗机构机构管理检查表 项目 分值 检查方法及检查标准 得分 医院医疗质量组织机构设置与管理 10分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：实行院级领导分工制，医疗服务质量、安全管理任期管理目标，建立失职与责任追究制。（查看领导班子成员名单及合理分工的文件和院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。收取医疗机构“三好一满意”活动实施方案及开展情况汇报材料。） 10分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立院、科两级管理责任制,有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度。医院奖惩制度及实施情况的记录。检查结果与科主任任职挂钩。 20分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立医疗质量管理领导小组、病案管理领导小组、药事管理领导小组、医院感染（医疗废物管理）领导小组、设备与物资管理领导小组、安全生产管理领导小组、健康教育管理领导小组、继续医学教育管理领导小组、医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理管理领导小组等。(根据医院情况，可以缺项)，查核医院有无建立各管理组织的工作制度、工作职责、活动记录和会议记录。 10分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，并认真组织落实。 10分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：院长重视质量管理工作，定期、不定期召开研究医疗质量、医疗安全等问题相关会议，并有会议记录和医疗质量与安全管理处罚规定。有全面质量管理与持续改进方案，包括检查标准、考核方案、改进措施。 10分 查看人力资源统计报表：各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。 10分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案，并组织演练的方案和活动记录。 10分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：参加医疗卫生下乡等社会公益性活动、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。 10分 实地查看图书室的建设：图书、杂志种类、数量的登记，满足医疗、教学、科研等需要，提供阅览服务记录。 医疗机构依法执业管理检查表 项目 分值 检查方法及得分标准 得分 机构执业许可管理 20分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：《医疗机构执业许可证》正本按规定悬挂在醒目位置;医疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）一致;医疗机构业务科室的名称、挂牌符合有关规定;未经变更登记，医疗机构不得擅自改变名称、类别、性质、服务方式、服务对象；未经变更登记，医疗机构不得擅自改变执业地点；未经许可，医疗机构不得以与其他机构合作名义开展诊疗活动、转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动、非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给其他人员或机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动；诊疗活动不得超出登记的诊疗科目范围。 卫生技术人员 管理 20分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：不得使用未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动；不得使用未经注册的医师或者护士从事诊疗活动；不得使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动；不得使用注册医师从事本专业以外的诊疗活动；不得使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动。 母婴保健 10分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展母婴保健专项技术服务、开展项目超出核准范围;严禁进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠。 药品设备管理 10分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品;不准使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品。 传染病、医疗废物管理 20分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：按规定执行消毒、隔离制度；对医疗废物处置和管理符合要求；按规定履行传染病报告义务。 影像B超、放射及设备管理 10分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：人员资质、上岗证，科室制度的执行；取得《放射诊疗许可证》的医疗机构，不得违反有关放射诊疗相关规定和要求、按规定配置、使用大型医用设备，设备的准入及养护保管，防护