(内科学课件）糖尿病（七年制）_精品.ppt

* * * * * * * * 胰岛素治疗 适应症 2型糖尿病，在以下情况下 妊娠期和哺乳期 磺脲类药物原发性或继发性失效 显著消瘦或某些新诊断的严重2型糖尿病 同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病 某些特异型糖尿病（坏死性胰腺炎） * * 使用方法和剂量调节 胰岛素泵治疗 每日多次胰岛素治疗 基础-餐时胰岛素治疗 早晚餐前预混胰岛素治疗 基础胰岛素治疗 多需联合口服药治疗 * 抗药性和不良反应 胰岛素抗药性：形成胰岛素抗体 胰岛素过敏：局部瘙痒、荨麻疹、脂肪营养不良 低血糖 体重增加 水肿 视力模糊 * * 口 服 降 糖 药 磺脲类 药理机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。 适应症： 饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获得良好控制的2型糖尿病 肥胖2型糖尿病应用双胍类药物治疗后血糖控制仍不满意或因胃肠道反应不能耐受者 常用药物 格列本脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮，格列美脲 用法： 餐前半小时 * 口 服 降 糖 药 磺脲类 禁忌症 1型糖尿病 2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性高血糖状态 合并严重慢性并发症或伴肝、肾功能不全 妊娠期和哺乳期糖尿病 原发性和继发性磺脲类失效 不良反应 低血糖 体重增加 * 口 服 降 糖 药 双胍类 药理作用 减少肝糖异生及肝糖谁出 促进无氧酵解 增加骨骼肌摄取和利用葡萄糖 抑制或延缓胃肠道葡萄糖吸收 常用药物 二甲双胍 500-2500mg，分2-3次口服 * 口 服 降 糖 药 双胍类 适应症 超重或肥胖的2型糖尿病 与其他口服降糖药联合应用 与胰岛素联合应用 禁忌症 乳酸酸中毒，严重缺氧、心衰、肝肾疾病，哺乳期，碘造影剂 不良反应 胃肠道反应：口苦、金属味、厌食、恶心、腹泻 乳酸酸中毒 * 口 服 降 糖 药 葡萄糖苷酶抑制剂 药理作用 竞争性抑制葡萄糖淀粉酶等，抑制糖类分解，延缓葡萄糖和果糖吸收 适应症 2型糖尿病 主要药物 阿卡波糖，伏格列波糖 禁忌症 肠道炎症，肌酐＞180μmol/L，肝硬化，妊娠与哺乳，酮症酸中毒 不良反应 腹胀，排气增加 * 口 服 降 糖 药 噻唑烷二酮类 药理作用 激活PPAR-γ核转录因子，调控多种影响糖、脂代谢的基因转录，增加胰岛素敏感性 常用药物 罗格列酮，吡格列酮 适应症 2型糖尿病，尤其伴有胰岛素抵抗者 禁忌症 1型糖尿病，严重心衰，肝功能＞正常上限2.5倍 不良反应 水肿，体重增加，心衰，骨折 * 口 服 降 糖 药 非磺脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈： 苯甲酸衍生物 那格列奈： 苯丙氨酸衍生物 * 口 服 降 糖 药 其他口服降糖药 二肽基肽酶（DPP）IV抑制剂 促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空 钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）2抑制剂 促进尿糖排泄 * 其他药物治疗 胰高糖素样肽（GLP）-1类似物 促进胰岛素分泌 延缓胃排空 抑制胰高糖素分泌 * 其他治疗 胰腺和胰岛细胞移植 手术治疗 * 糖尿病酮症酸中毒 * 糖尿病酮症酸中毒 胰岛素不足或升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪、蛋白代谢严重紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调。 诱因 急性感染 胰岛素不适当减量或中断 饮食不当 胃肠疾病 脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩 * 发病机制和病理生理 发病基础：胰岛素缺乏 酸中毒： 脂肪动员和分解加速→游离脂肪酸β氧化生成酮体→血、尿酮体升高 →超过机体代偿能力→酸中毒→组织缺氧、呼吸中枢麻痹、死亡 严重失水： 血浆渗透压上升→细胞内水分转移→细胞脱水 蛋白质分解加速→代谢物排泄伴随水分丢失 失水→血容量降低→血压下降，循环衰竭 * 电解质平衡紊乱 血钠正常或减低：细胞内液外移，尿钠排泄增加 钾缺乏：摄入不足，排泄过多 酸中毒时，细胞内钾离子外移，治疗强血钾可正常或偏高，治疗后易发生严重低血钾 血磷降低：磷自细胞释出后排泄增加 循环衰竭和肾衰竭 低血容量休克，少尿或无尿，出现急性肾衰竭 中枢神经功能障碍 神经元自由基增加，线粒体失活，意识障碍 发病机制和病理生理 * 临床表现 程度 轻度：仅有酮症，无酸中毒 中度：伴有中度酸中毒 重度：伴有意识障碍 表现 多尿、多饮、烦渴、乏力症状加重 食欲减退、恶心、呕吐，头痛、烦躁、嗜睡，呼吸加快、呼气中有烂苹果气味 严重失水、尿量减少、血压下降、四肢厥冷 昏迷 腹痛 * 辅助检查 尿液检查 尿糖、尿酮体：阳性或强阳性 血液检查 血糖：升高，16.7-33.3mmol/L 血酮体：升高，＞4.8mmol/L 二氧化碳结合力和血pH：降低 血电解质：血钠、血氯正常或升高，血钾治疗后出现低血钾 肾功能：尿素氮、肌酐轻中度升高 * 诊断和鉴别诊断 * 治疗 补液治疗 先盐后糖，先快后慢，第一天4000-5000ml 胰岛素治疗 短效胰岛素持续静脉滴注 纠正电解质紊乱 积极补