医院的等级评审评价标准-临床篇章.ppt

7、重大疑难手术审批制度 疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。 节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。 8、下达手术医嘱 提交手术申请单 三类指标（评价指标） 一.医院服务管理 （四）改进住院流程 医院有明确从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导有合理的流程，病人可以获得保持连贯的医疗服务。 医院能够用健全的转院或转科的制度与服务流程，来保障病人的安全。 16.加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 ⑴转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风险 ，查病历记录） ⑵转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施） ⑶转院、转科记录应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的连续性。 17.加强出院患者健康教育和随访预约管理 ⑴出院记录应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存 ⑵出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导,健康教育（体现在出院记录上）。 ⑶出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件交给病人或家属。 ⑷出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。 ⑸经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有记录。 出院患者预约随访登记表 包含内容：患者姓名、住院号、出院诊断、出院时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接诊医师、备注 预约随访对象：出院患者 责任人： 三级医师（以医疗组为单位，负责本组出院病人的预约随访工作） 21.履行告知义务 履行告知义务，尊重患者选择权 患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利——在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（抽查内外科各2份病历） 必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查内外科各2份病历） 在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续， 大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（抽查外科病历2份） 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行 24.保护患者的隐私权 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等） 三类指标（评价指标） 二、患者安全目标 （一）严格执行查对制度 （二）严格执行医嘱 （三）严格执行手术安全核查 （四）严格执行手卫生规定 （五）规范特殊药物管理 （六）临床“危急值”管理 （七）患者意外事件防范管理 （八）患者压疮防范管理 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 （十）鼓励患者参与医疗安全 一、严格执行查对制度 30.在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份。 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，让患者或其家属陈述患者姓名，作为最后确认的手段。 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等。 二、严格执行医嘱 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，事后及时补记。 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 三、严格执行手术安全核查 手术部位标识制度 手术安全核查 手术风险评估 手术部位标识制度 35.手术患者、手术部位的标识 对手术标记方法、标记实施者及患者参与有统一明确规定 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记 择期手术术前管理及评估 36.择期手术术前管理及评估 制定围手术期管理的制度与可执行的工作流程 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱 手术医师均知晓，对执行情况有监督 手术安全核查、风险评估 37.有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名（记录单） 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录（记录单） （四）、严格执行手卫生规定 医护人员在任何