江西中医学院附属医院关于安全隐患排查及整改情况汇报.doc

江西中医学院附属医院 关于安全隐患排查及整改情况汇报 为了强化医疗安全，有效遏制安全事故的发生，深入贯彻全省医疗安全工作电视电话会议精神，按照江西省卫生厅《关于开展医疗安全隐患集中排查整治活动的通知》（赣卫明电[2011]45号）对全省各类医疗机构开展医疗安全隐患集中排查整治活动的要求，我院高度重视，成立了医疗安全隐患排查整治的工作专班，形成了职责明确、协调配合的组织领导机构，为医疗安全隐患排查整治工作提供了组织保障，确保了长效工作机制的良好运行。工作专班及时召开会议，精心组织，认真贯彻落实，对医疗安全隐患各方面进行了一次彻底排查和全面梳理，并落实了相关整改措施，切实消除安全隐患，堵塞漏洞，减少和避免各种安全事故的发生。现将安全隐患排查及整改情况汇报如下： ?一、安全隐患排查情况 （一）医疗技术方面 医院高度重视医疗技术临床应用，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，制定《江西中医学院附属医院医疗技术临床应用管理办法》实施细则（试行），认真落实医疗技术分类分级管理，严格执行第二类、第三类医疗技术临床应用的管理，新技术的开展符合上级卫生行政部门和医院关于相关技术的审批、准入、应用、评价、医学伦理等相关规定；医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术；建立相应的设备、设施和质量控制体系，医务人员使用各类设备、设施严格执行操作技术规范，认真遵守技术管理规定。 （二）合理用药方面 我院严格遵守《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，扎实开展抗菌药物临床应用专项整治活动，切实做到临床用药合理、安全、有效。制订医院抗菌药物供应目录，不定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用数量不超过50种；加强抗菌药物购用管理，医院所有药物统一由药剂科从网上采购中标品种；制定抗菌药物分级管理目录和分级管理原则；根据致病菌种类及耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用。 （三）血液安全方面 严格执行献血法等有关法律法规和医院各项规章制度。严格遵守《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，保证实验结果准确无误。根据工作需要不断完善输血科的各项制度和管理措施。监督临床输血申请单上各项检查项目的填写，保证临床医师填写无遗漏。定期制订用血计划，保证临床用血需求。严格掌握输血指征，做到科学、合理用血，成分血使用率有所提高。严格遵守临床用血报批制度，有效减少血液滥用情况。定期开展人员培训和技术考核，提高工作人员业务水平。在此次排查过程中，发现两点安全隐患：血液库存有时不足以满足应急用血的需求；血液库存不合理，出现偏型现象，有时无法满足用血需求。 （四）医院感染方面 各项管理及监测制度健全，并能根据新标准、新规范及时更新。各部门区域设置符合规范，标识清楚。手卫生设施齐全、运行正常，人员手卫生制度执行情况良好。血液透析室、消毒供应中心工作人员每年保存有体检记录，有传染病者不得从事以上两项工作。血液透析室的各项检测定时完成；传染病患者的管理一律严格按照医院感染质量控制评价标准执行，每项内容有记录保存；消毒供应中心的灭菌效果的物理监测、生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。医疗废物按照《医疗废物管理条例》处置，医疗废物交接、储存、转运管理严格，记录完整。此次排查过程中发现的安全隐患：手术室、急诊科因受面积的局限，布局不合理；少数医务人员手卫生依从性稍有欠缺。 （五）病原微生物实验室生物安全管理方面 检验科严格按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验室活动的生物安全审批管理办法》及《医疗机构临床实验室管理办法》的有关规定，加强实验室生物安全、质量控制和全面管理。实验室严格执行全面质量控制，降低结果的误差，并实行危急值的报告制度，对特殊异常标本进行全程控制，确保质量、安全。建立了生物安全管理责任制，成立了生物安全委员会，职责明确，并有明确的安全保卫措施。实验室实行准入制度，并进行定期的审查和修改，建立了实验室生物安全评估办法。实验室的人员需经考核合格才能持证上岗，建立了实验室技术人员技术档案和实验室人员健康资料。实验室标本的运送有严格的交接登记，有菌种及样本使用、销毁记录，菌种及样本的保存实行双人双锁。实验室配有生物安全柜、高压灭菌登记、感染性材料及废弃物运送容器、洗眼器等安全设备。实验室门上有生物安全警告标志，实验室分为清洗区、半污染区和污染区，但由于房屋面积限制分区不够规范。 （六）医院后勤治安保卫和消防安全方面 按规定配齐消防栓、灭火器，消防重点部位，做到专人管理，专人负责。每年