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号： 地 籍 调 查 表 市 区（县） 街(道) 号 年 月 日 土 地 使用者 名 称 性 质 上级主管部门 土 地 座 落 法 人 代 表 或 户 主 代 理 人 姓 名 身份证号码 电话号码 姓 名 身份证号码 电话号码 土 地 权 属 性 质 预 编 地 籍 号 地 籍 号 所在图幅号 宗地四至 批 准 用 途 实 际 用 途 使 用 期 限 教育 教学楼（宿舍） 共 有 使 用 权 情 况 说 明 界 址 标 示 界址点号 界标种类 界址 间距 （m） 界址线类别 界址线 位 置 备 注 钢钉 水泥桩 石灰桩 喷涂 围墙 墙壁 内 中 外 界址线 邻宗地 本宗地 日 期 起点号 终点号 地籍号 指界人姓名 签章 指界人姓名 签章 界址调查员姓名 权属调查记事及调查员意见： 调查员签名 日期 地籍勘丈记事： 勘丈员签名 日期 地籍调查结果审核意见： 审核人签章 审核日期