骚音_样式第2_特定施设使用届出书と记入例-诹访.DOCVIP

様式第2 特定施設使用届出書 年　　月　　日 　　諏訪市長　　様 氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名 印 届出者 騒音規制法第7条第1項の規定により、特定施設の使用について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※　整理番号 　 工場又は事業場の所在地 ※　受理年月日 年　　月　　日 工場又は事業場の事業内容 ※　施設番号 　 常時使用する従業員数 ※　審査結果 　 騒音の防止の方法 別紙のとおり ※　備考 　 特定施設の種類 型式 公称能力 数 使用開始時刻 (時?分) 使用終了時刻 (時?分) 備考　1　特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第1に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 2　騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。 3　※印の欄には、記載しないこと。 4　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格A4とすること。 5　氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあつてはその代表者)が署名することができる。 別紙－１ 騒 音 防 止 の 方 法 １.　建物の構造概要 構造 階数 外壁 内壁 開口部 ２.　特定施設自体の騒音防止方法　（消音器の設置 等） （イ）設置場所 添付図面－　　のとおり （ロ）構造等　（※下記項目が記載された仕様書等の添付でも可） 名称 構造 主要寸法 備考 ３.　屋内の騒音防止方法　（防音扉の設置 等） （イ）設置場所 添付図面－　　のとおり （ロ）構造等（※下記項目が記載された仕様書、設計図、能力表等の添付でも可） 名称 構造 主要寸法 備考 （裏面あり） ４.　屋外の騒音防止方法　（遮音塀の設置 等） （イ）設置場所 添付図面－　　のとおり （ロ）構造等（※下記項目が記載された仕様書、設計図、能力表等の添付でも可） 名称 構造 主要寸法 備考 ５.　その他の騒音防止方法 別紙－２ 参 考 事 項 （※項目選定のものは該当項目を○で囲むこと） 資本額 特定施設の使用開始予定年月日 年　　月　　日 主要製品 営業時間 ～ 用途地域 担当部課係 規制区分 第　　種区域 担当責任者 敷地面積 建物面積 電話番号 他法令による許可の状況 水質汚濁防止法 不要?未了?完了 年　月　日　提出 年　月　日　受理 大気汚染防止法 不要?未了?完了 年　月　日　提出 年　月　日　受理 農地法 （農地転用許可） 不要?未了?完了 年　月　日　提出 年　月　日　受理 都市計画法 （建築確認） 不要?未了?完了 年　月　日　提出 年　月　日　受理 不要?未了?完了 年　月　日　提出 年　月　日　受理 附近の見取図（案内図）（※別添可） 様式第2 特定施設使用届出書 年　　月　　日 　　諏訪市長　　様 氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名 諏訪市高島●●－● 株式会社▲▲▲▲ 代表取締役　諏訪太郎 届出者 騒音規制法第7条第1項の規定により、特定施設の使用について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 株式会社▲▲▲▲ 第２工場 ※　整理番号 　 工場又は事業場の所在地 諏訪市高島■－■ ※　受理年月日 年　　月　　日 工場又は事業場の事業内容 鋼材プレート加工?販売 ※　施設番号 　 常時使用する従業員数 50人 ※　審査結果 　 騒音の防止の方法 別紙のとおり （別紙－１、－２を記入して添付してください） ※　備考 　 特定施設の種類 型式 公称能力 数 使用開始時刻 (時?分) 使用終了時刻 (時?分) 金属圧延機 Ａ－★★ 25.0kW 1 午前８：３０ 午後４：００ 金属圧延機 Ｚ－★★ 30.0kW 1 同上 同上 備考　1　特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第1に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 2　騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。 3　※印の欄には、記載しないこと。 4　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図