难治性高血压-郜金辉ppt课件.pptVIP

郜金辉 天祝县藏医院内科 难治性高血压（refractory hypertension）定义 定义：在改善生活方式的基础上、至少应用了三种（包含利尿剂）以上的降压药物，血压仍不能达标或需要使用4种以上的降压药物血压才能达标。 1.治疗性生活方式改善-TLC是基础； 2.药物应用合理、足量、足时； 3.不同作用机制的降压药物合理联合； 4.血压达标（诊室/自测/ABPM）。 难治性高血压流行病学资料 高血压患者中15%-20%为难治性高血压。 难治性高血压中以原发性高血压为主，占 80.1%；继发性高血压占18.9%，其中肾血 管性高血压33.6%，睡眠呼吸暂停综合症 （OSAHS）23.5%；原醛占13.5%。 继发性高血压大多表现难治性高血压。 难治性高血压病因分析 诊所测压，自我测压 ，24小时动态血压 依从性，白大衣高血压 未控制的高血压 生活方式未改善 肥胖，高钠饮食，吸烟，酗酒，精神紧张 假性难治性高血压 ……………………... 难治性高血压病因分析 药物 非甾体类消炎药、环氧化酶抑制剂、甘草、麻黄、肾上腺类固醇、三环类抗抑郁药、环孢素、促红细胞生成素、避孕药、可卡因、拟交感神经药物 降压方案 药物选择 药物使用 药物联用 合并症 高龄 糖尿病 高脂血症 肾功不全 继发性高血压 睡眠呼吸暂停 原发醛固酮增多症 肾动脉狭窄 肾实质高血压 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 甲状旁腺功能亢进 主动脉缩窄 颅内肿瘤 难治性高血压相关因素分析 肥胖： 难治性高血压 ↑瘦素抵抗 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常 NE↑ 交感激活 Ald肥胖性肾小球硬化，巨大肾小球，尿Alb↑  腹型肥胖(BMI25-30) 降压药物抵抗 代谢综合征 胰岛素抵抗 难治性高血压相关因素分析 4.继发性高血压：OSAHS 80% OSAHS呼吸暂停通气指数≥10次/小时。 低氧血症及化学感受器受刺激致交感神经 兴奋，心排量和外周血管阻力增加。 低氧致NO生物利用度减弱。 严重OSAHS降压药难奏效。 难治性高血压相关因素分析 5.继发性高血压：肾动脉狭窄 20%高血压患者有一侧或双侧肾血管狭窄。 老年人群尤为多见，吸烟者、有外周动脉病 及不明原因肾功能不全者尤要重视。 纤维肌性发育不良的狭窄不到10%，常见于 ＜50岁的妇女。 大动脉炎多为女性、伴随其他血管受累表现。 难治性高血压评估流程（美国心脏协会） 评估依从性 排除白大衣高血压 发现和改善不良生活方式 应用3种降压药物（包括利尿剂）血压不达标 难治性高血压治疗策略 利尿剂的应用 联合用药 盐皮质激素受体拮抗剂 内皮素受体拮抗剂 颈动脉窦压力感受器刺激术 去肾交感神经术 持续气道正压呼吸（CPAP） 一氧化氮供体 血管加压素拮抗剂 AT2受体激动剂 中性内肽酶抑制剂 难治性高血压药物治疗 难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液体潴留，故利尿剂最好应用。 碳酸酐酶抑制剂-氯噻酮较氢氯噻嗪好。CKD肾功中度以上减低者需用襻利尿剂，长效的托拉塞米（Torsemide）更好。 利尿剂的应用 难治性高血压药物治疗 盐皮质激素受体拮抗剂 醛固酮拮抗剂 上皮钠通道阻滞剂 选择性盐皮质激素受体拮抗剂 难治性高血压药物治疗 螺内酯是醛固酮拮抗剂，治疗顽固性高血压：即使没有醛固酮升高，也有效。顽固性高血压在常规治疗基础上（≥3个降压药，包括一个利尿剂，合适剂量），螺内酯能进一步降血压22/10mmHg。 依普利酮 (Eplerenone,EPL)是选择性醛固酮受体拮抗药，只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体，避免螺内酯的副作用，已证明可有效降压。 阿米洛利是上皮钠通道(ENaCl)阻滞剂，强效保钾利尿药，不依赖醛固酮，作用于肾小管远端，阻断钠-钾交换机制间接阻断醛固酮，在原有降压治疗（有一个利尿剂）基础上，每日加阿米洛利或使用双利尿剂（阿米洛利/噻嗪类利尿剂）, 收缩压/舒张压进一步下降。 盐皮质激素受体拮抗剂与常规降压药物联用 难治性高血压药物治疗 α受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等，对血脂、前列腺肥大有益。 中枢降压药物：可乐宁：口服或贴片；利血平：对代谢综合症有益。 直接血管扩张剂：肼苯达嗪，长压定（同时给β-阻滞剂及襻利尿剂，防止血管扩张剂引起的心动过速及水肿）。 对代谢影响小的