[教育]ICU的心血管急救-7.pptVIP

SICU中常见心律失常诊断和处理 浙医一院SICU 陈红娟 常见问题 恶性心律失常的处理 心室颤动的除颤和药物治疗 恶性心律失常的概念 是指严重威胁生命的心律失常。 室性心动过速、心室颤动。 长QT综合征伴发多形性室速。 极短联律间期的多形性室速。 心房颤动伴预激。 严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。 持续性室速、室颤是最常见的心律失常。 恶性心律失常的治疗对策 积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。 室性心律失常的分类 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动 室性心律失常病情评估 是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估： 1. 血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。 恶性心律失常急诊处理 室性心动过速 1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 ?2.基本处理包括: 面罩高流量给氧, 开放静脉； 评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）； 监测氧饱和度，心电监护, 准备除颤。 持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程 多形性室性心动过速处理流程图 获得性LQTs多形室速的处理流程 心房颤动伴预激 1. 临床诊断依据： R-R间期极不规则(△R-R0.10s)； 心室率200bpm； QRS波形态与窦性预激时相似。 2. 处理： 尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但易蜕变为 心室颤动，故应尽早同步电复律。 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（IIa) ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——每日最大2.2g（？） ——也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 使用胺碘酮的建议共有5个临床试验支持 胺碘酮的作用特点 多通道作用 ——钾通道阻滞(III类药物)： ——钠通道阻滞(轻度) ——钙通道阻滞(轻度) ——非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 胺碘酮的应用 用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和） 胺碘酮静脉与口服转换 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间 胺碘酮 心律失常复发后的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小 根据我们的经