如何进一步简化护理文书书写(01 07).ppt.pptVIP

（七）血糖监测单 * 病室交班本报告 三班记录：白班、小夜班、大夜班。（不要出格） 白班交班内容：白班本科室患者总报告、明晨抽血、明日手术前准备，当天出院、新入院、一般手术患者、39度以上发热的患者、一般患者特殊情况交班、未建立护理记录单患者本班有病情变化及治疗护理措施需随时记录者，需交小夜班情况等。（需要记录的患者原有护理记录单的记录在护理记录单上，没有的就记录在交班本上，但病情严重的原没有护理记录单的也要新建护理记录单。 小夜班交班内容：小夜班本科室患者总报告、未建立护理记录单，患者本班有病情变化给予治疗护理措施需随时记录者，但病情严重的原没有护理记录单的也要新建护理记录单，有情况需交大夜班等。 大夜班交班内容：大夜班本科室患者总报告、未建立护理记录单患者本班有病情变化给予治疗护理措施需随时记录者，但病情严重的原没有护理记录单的也要新建护理记录单，有情况需交白班等。简明扼要书写。 * 核对医嘱本 医嘱应班班核对，每天总核对一次。 核对完医嘱后，核对护士本人要在记录本上签全名。 * 生命体征监测登记本 护士到病房去测量生命体征，请带上生命体征监测登记本，不要随便拿张纸记录，也不要将已记录纸撕下，以备查看，用完后由护士长保管，保存一个月。 * 谢谢！！ * 如何进一步简化护理文书书写 瑞昌市中医院护理部 闵金枝 　　关于下发江西省护理文书书写 内容与格式的通知 各设区市卫生局、省直省管医院： 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合我省实际，对2003年下发的《江西省病历书写基本规范（试行）实施细则》中的护理部分进行了补充与完善，制定了《江西省护理文书书写内容与格式》，现下发到各级各类医疗机构使用。医疗机构可结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。 　? 二0一0年十月十一日 * 中医院护理部通知 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在我院的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合我院实际情况，护理部经院长和主管院长的同意，部份护士长及来自上级医院的护士一道结合《江西省护理文书书写内容与格式》共同讨论，特制定了瑞昌市中医院《进一步简化护理文书书写》实施细则，不断提高护理工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。 * 江西省护理文书书写内容与格式 一、护理文书的组成 二、基本要求 三、书写内容 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单（含病重病危护理） （四）护理评估单 （五）手术清点记录 （六）血液透析治疗记录单 （七）血糖监测单 * 一、护理文书的组成 主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、手术清点记录、血液透析治疗记录单、血糖监测单 ，在患者出院后归档。 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。 * 二、基本要求 1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、 体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。 3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。 4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔双横线划在错字上，在双横线上方书写，并注明修改时间及签名(每页修改不超过四个字)。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。 * 三、书写内容（一）体温单-1 体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。 内容包括： 1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。 2.一般项目栏：日期、住院日数、手术日数。 3.生命体征绘制栏：入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸。 4.特殊项目栏：血压、大便次数、尿量、引流量、出入量、腹围、体重