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生化指标在“腹痛、黄疸”中的诊断与鉴别诊断 一、黄疸与胆红素 按血清中总胆红素分类： ＞34.2umol/L→黄疸 ＞17.1umol/L但＜34.2umol/L →隐性黄疸 ＜17.1umol/L →正常人 （单位换算：1mg/dl=17.1umol/L) 本病例： 总胆红素 17.5mg/dl ↑↑（0-1.2mg/dl） 直接胆红素 12.8mg/dl ↑↑↑（0-0.1mg/dl） 间接胆红素 2.0mg/dl ↑（0-1.0mg/dl） 由此可知总胆红素 的增高是由直接胆红素 的增高而增高的 。 * 黄疸与胆红素 按黄疸成因与发生机制来分析： 1.胆红素形成过多：超过肝细胞摄取、转化、结合能力，大量结合胆红素在血中积聚→发生高未结合胆红素血症。 2.肝细胞处理胆红素能力下降：肝细胞对未结合胆红素的摄取、转化、排泄能力发生障碍→ 血中结合胆红素和未结合胆红素均升高。 3.胆红素在肝外排泄障碍：各种原因引起的胆汁排泄受阻，使胆小管和毛细胆管内的压力增大，肝内转化生成的结合胆红素逆流入血→造成结合胆红素增高。 所以从结合胆红素增高分析可能是肝外胆管结石引起的胆源性胰腺炎 * 二、酶学鉴别 项目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 本病例 ALT 肝炎急性期↑ 正常或增高 522U/L ↑（9-52U/L） AST 急性肝炎显著↑ 中度升高 234U/L ↑（14-36U/L） ALP 正常或轻度增高 明显升高 315U/L ↑（35-125U/L） 临床意义： 1.丙氨酸氨基转移酶（谷丙） ALT：大量存在于肝脏组织中，其次为肾、心、骨骼肌等组织。ALT是反映肝损伤的一个很灵敏的指标，心脏、骨骼肌等组织受伤及其他肝胆疾病如:胆石症、胆囊炎、肝癌和肝淤血时血清中ALT水平也升高，有些药物也可以引起血中ALT升高，所以ALT不是一个特异性的指标。 2.天门冬氨酸转移酶(谷草)AST: 广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序为心、肝、骨骼肌和肾等，急性肝炎时AST显著升高，轻度升高的有胰腺炎、乙醇性脂肪肝、肝硬化、肿瘤等。所以AST也不是一个特异性的指标。 * 酶学鉴别 3.碱性磷酸酶（ALP):临床上测定主要用于骨骼、肝胆系统疾病等的诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断，对于原因不明的高ALP血清水平，可测定其同工酶以协助明确其器官来源。急性肝炎ALP增高2-5倍，而胆石症引起的胆汁淤积ALP增高达5-20倍，90%以上的肝外胆道阻塞患者血清中ALP升高程度常和阻塞程度及病程成正比，如果血清中ALP持续低值，则阻黄的可能性很小，若血清中胆红素逐渐升高，而ALP不断下降表示病情恶化。 * 酶学鉴别 胰酶鉴别 本病例: AMY 2172U/L↑↑ LPS 24762U/L↑↑↑ 淀粉酶（ AMY）：长期以来， AMY水平一直作为评价胰腺外分泌功能的一种辅助诊断指标。除胰腺和腮腺组织损伤时血清和尿中AMY显著升高，在骨骼肌、输卵管、子宫、睾丸、小肠、胃、胆囊和肺等组织损伤时也可能AMY浓度升高，肾功能不全患者也有部分AMY增高。 临床上检测AMY用于胰腺炎诊断时，应注意AMY增高幅度与病情不成比例，如原AMY已升高却发生与症状不相适应的降低时，常为凶险的坏死性胰腺炎的预兆， AMY水平正常也不能完全排除急性胰腺炎。 * 酶学鉴别 脂肪酶（LPS):正常人LPS含量很少，但在急性胰腺炎时，2-12h显著↑，24h达高峰，48-72h可恢复正常，但随后可持续升高8-15天。由于血清LPS 在急性胰腺炎时活性升高的时间早、升高的幅度大、持续时间长，故其诊断价值优于AMY。临床观察发现，凡血清AMY升高的病例，其LPS均升高，而LPS升高者AMY不一定升高，约有2/3AMY正常的胰腺炎病人，其LPS正常。非胰腺炎的急腹症有血清ANY升高而LPS不升高。 * 小结 此病例：胆石症→胆总管结石→胆总管梗阻→结石性胆囊炎→胆源性急性胰腺炎 由于： 1.直胆显著↑ 淀粉酶↑脂肪酶↑白细胞↑ 灵敏度 特异度 2.淀粉酶对急性胰腺炎诊断 73-79% 82-84% 脂肪酶对急性胰腺炎诊断 80-100% 84-96% 均可支持本诊断 * 遗传性球形红细胞增多症→机理：由于脾脏对球形红细胞破坏所致→血清间接胆红素↑ →并发症