调查问卷案例中心理文化适应.docVIP

问卷编号 全国教育科学“十五”规划国家级课题 中学生心理与学习适应调查 同学： 您好! 我们是中央民族大学教育学院的人员，正在进行科研课题的调查。您是本调查的理想对象，您的意见和建议对研究具有重要意义。本问卷不要求写出您的姓名和学校，只用于研究性的统计分析，故请您如实回答。 本次调查大约需要20分钟。请对每一题逐题回答。你的第一印象更具有价值，每个题目只需阅读一次。下面多数题目为选择题，所列选项本身无对错之分，只是表明可能的情况。请将最符合您自己感受的答案的数字番号填在（）中。每个（）中只能填一个答案。若无完全符合您的答案，请选较接近您感受的答案。少数题目没有列出选项，请将您答案简要写在题后的 上。 为了尽量减少麻烦您，我们为您准备了一个写好地址、贴好邮票的信封。您填完以后，只需将它放进信封，封好口，投入邮筒就行了，请一定在9月25日之前填好寄出。” 衷心感谢您的支持与合作!。 中央民族大学教育学院课题组 主持人 常永才教授 现在请您从下页开始答题…… 1、您年龄 周岁 2、性别（ ）：①男 ②女 3、民族（ ）：①汉族 ②少数民族 4、您的户籍（ ）：①农村户口 ②城镇户口 5、您校属于（ ）： ①普通中学 ②重点中学 6、您现在（ ）年级： ①初中1年级 ②初中2年级 ③高中1年级 ④高中2年级 7、您家目前在（ ）；您校位于（ ）： ①乡镇　②县城　③地区级城市 ④ 省会城市 ⑤北京 8、您父亲的受教育程度（　）： 母亲的受教育程度（　） ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专 ⑥大学（含本科和研究生毕业） 9、目前您父亲职业属于下列第（ ）类；您母亲职业属于下列第（ ）类 ①简单工作类：农、牧民，工人，餐饮业服务人员，小商店店员，建筑工人，清洁工… ②技术性工作类：技术员，厨师，木匠，理发，裁缝… ③办公室工作类：政府机关人员，公司职员，秘书，… ④专业人员类：教师，医生，律师，科研人员，大企业主管… ⑤目前无工作：失业，退休… ⑥其他（请说明）___ 10、（１）您家经济条件在当地属于（　）：　①很富 ②较富　③一般　④较穷⑤很穷 　　（２）目前父母在城里打工吗？（　）　　①父母都打工　②父亲打工　③母亲打工　④都未打工 11、您父母是否支持您上学（　）： ①父母都支持　　②母亲支持，父亲不支持 　③父亲支持，母亲不支持　　④父母都不支持 12、您在多大程度上同意或不同意下面的说法？ （1）我能维护我自己的利益（ ）： ①完全不同意 ②基本不同意 ③难说 ④基本同意 ⑤完全同意 （2）我将来的发展取决于我自己（ ）： ①完全不同意 ②基本不同意 ③难说 ④基本同意 ⑤完全同意 （3）我决心要做的事，我都能做成（ ）：①完全不同意 ②基本不同意 ③难说 ④基本同意 ⑤完全同意 （4）我之所以得到自己想得到的东西，全是由于自身努力（ ）： ①完全不同意 ②基本不同意 ③难说 ④基本同意 ⑤完全同意 （5）我能决定我生活中要发生的事（ ）：①完全不同意 ②基本不同意 ③难说 ④基本同意 ⑤完全同意 （6）我定计划时，我确信我能实施这个计划（ ）：①完全不同意 ②基本不同意 ③难说 ④基本同意 ⑤完全同意 1３、下面说法多大程度上符合你对自己的看法？ （1）总体来说，我对自己感到满意（ ）： ①很不符合 ②基本不符合 ③难说 ④基本符合 ⑤很符合 （2）我常觉得自己毫无是处（ ）： ①很不符合 ②基本不符合 ③难说 ④基本符合 ⑤很符合 （3）我觉得自己具备一些好品质（ ）： ①很不符合 ②基本不符合 ③难说 ④基本符合 ⑤很符合 （4）我能像大多数人一样把事做好（ ）： ①很不符合 ②基本不符合 ③难说 ④基本符合 ⑤很符合 （5）我觉得自己值得自豪的地方不多（ ）：①很不符合 ②基本不符合 ③难说 ④基本符合 ⑤很符合 （6）我确实经常觉得自己没用（ ）： ①很不符合