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电子病历基本架构与数据标准解 读 报告内容 相关基本概念 我国电子病历建设的目的性 电子病历标准化原则 技术路线 电子病历的体系架构 电子病历的基本内容 电子病历的数据标准 标准的标准 概念1－电子病历 电子病历，又称电子医疗记录（Electronic Medical Record，EMR） 指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和 临床诊疗信息记录。可在医疗服务中作为主要临床信息资源，取代 纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和 司法的需求。 电子病人记录（Electronic Patient Record，EPR） －英国NHS 计算机化病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）－美国 基于电子病历的医院信息系统 IHE定义的数字化医院框架：在HL7 和 DICOM3的支持下，连接 各种临床信息系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。 电子病历的发展 日本医疗信息系统行业协会(JAHIS)定义EMR的五个层次： 1. 单个科室的EMR 2. 多个科室的EMR 3. 单个医院的EMR 4. 多个医院的EMR 5. 电子医疗保健记录（Electronic Health Care Record，EHCR） 概念2－电子健康档案 电子健康档案，又称电子健康记录（EHR，Electronic Health Record） 2005年美国HIMSS年会提出Electronic Health Record概念。指出EHR 是深度数字化的、关联的个人终身医疗保健记录，从时间跨度上覆盖 个人从生到死的整个生命周期，从内容上强调完整的个人健康信息。 EHR是EMR在概念上的延伸和扩展，EMR是EHR的主要信息来源和 组成部分。两者在概念上没有本质的区别，区别在于EMR更关注临床 信息，而EHR 则扩大到整个卫生信息领域（临床医疗＋公共卫生）。 我国对健康档案的定义 健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等） 过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个 生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集， 满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。 电子健康档案的内容主要来源于区域范围内的各类医疗卫生机构 运行的包括电子病历在内的相关业务应用系统。电子健康档案对 这些系统的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。 －卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》2009 卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》2009 区域卫生信息平台(EHR-RHIN)的总体架构 报告内容 相关基本概念 我国电子病历建设的目的性 电子病历标准化原则 技术路线 电子病历的体系架构 电子病历的基本内容 电子病历的数据标准 标准的标准 二、我国“电子病历”建设的目的性 电子病历尤其是标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。 不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。 三、现阶段我国“电子病历”的标准化原则 目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同； 等同性原则。要尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内标准； 本地化原则。在等同性原则基础上，对其中不符合中国实际的标准内容增加约束或限制条件； 创新性原则。对各地急需且没有现成标准的，及时组织制定国家部颁标准，应用成熟后再上升为国标。增加适应中医、中西医结合需要的标准内容。 报告内容 相关基本概念 我国电子病历建设的目的性 电子病历标准化原则 技术路线 电子病历的体系架构 电子病历的基本内容 电子病历的数据标准 标准的标准 健康档案的系统架构 三维概念模型 时序性 层次性 逻辑性 电子病历的体系架构 三维概念模型 时序性 层次性 逻辑性 报告内容 相关基本概念 我国电子病历建设的目的性 电子病历标准化原则 技术路线 电子病历的体系架构 电子病历的基本内容 电子病历的数据标准 标准的标准 六、电子病历的基本内容 A 病历概要。患者基本信息