[基础科学]椎弓根螺钉技术.docVIP

脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。　　在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。 　　经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。　　对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。　　确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。进钉前一定要用探针探测钉道四壁有明显骨性感，证实钉道在椎弓根内，方可缓慢拧入螺钉。中国医学健康网 椎弓根螺钉（Pedicle Screws, PS）不同一般骨螺钉，三维空间通过一狭小空间。PS置入一般有三个步骤：1、确定进钉点；2、把撑进钉水平面角度（Transverse Section Angle ,TSA）和矢状面角（Sagtial Section Angle ,SSA）；3、对进钉深度有一定要求。1、进钉点：目前腰椎较常用的“人字嵴顶点法”，“十字法”，进钉点与椎弓根轴线吻合较好。胸柱较常用下关节突与横突中轴线交点。2、TSA、SSA：TSA角度可以从CT片子上测量，SSA与体位有一定关系，可以在术中用C型臂临控。3、深度：螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80%已获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤血管等。 进 针 点??进 针 方 向??进 针 点??进 针 方 向??进 针 点??进 针 方 向脊柱内固定AO??上关节突外缘下方，关节中心外3mm近横突基底。??向中线成角7~10°,向尾端成角10~20°??上关节突外缘垂线与横突水平线交点。??胸腰椎部位向中线成角5°，L2~5成角5~10°。??S1关节突外缘垂线,朝中线倾斜, 指向骶骨岬前角.。另法指向矢状方向或平行于骶髂关节(此时进针点应轻度内移)，指向骶骨侧块的前上角(侧块常较疏松或空虚. 软骨下骨最坚强) 。 S1尾侧倾斜45°。骨科手术图谱赵炬才??小关节面中点外3mm垂线，横突基底上1/3水平线，两线交点。??根据平片,与椎体后缘垂直, 与中线平行或成10~15°夹角。??上关节突关节面外缘的垂线，与横突中点水平线的交点。??⑴.同胸椎；⑵.L4垂直进针；⑶.L5尾侧倾斜10~20度。??骨折内固定AO??上关节缘的下方，距小关节中心外缘3mm，靠近横突基底。??向中线倾斜7~10°，向尾侧倾斜10~20°。??上关节突外缘垂线，横突中点水平线，位上关节突与横突基底间交界处。??向中线倾斜：胸腰椎联合部位为5°, L2~5为10~15°。??S1关节突外缘的垂线，关节突下缘的水平线，二线交点。??指向中线, 并瞄向骶骨岬的前角。脊柱外科新手术 叶启彬??小关节面下缘，距关节面中线外侧约3mm。??因胸椎后凸，釘尾向头侧倾斜不同角度。向中线倾斜T12为0°??上关节突外缘与横突中线的交点。??因腰椎前凸，针尾向尾侧倾斜不同角度：L1, 5°; L2, 5 ~10°; L3, 10°; L 4, 5~15°????手术学全集矫形外科卷黎介寿??紧靠上位椎体