商业保险使用标准手册.docVIP

附加门诊急诊团体医疗保险、附加企业补充住院医疗保险 理赔须知 门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任： 急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。 二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任： 1、投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤； 2、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 3、被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用； 4、被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用； 5、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用； 6、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用； 7、治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目各种预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）。 2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。 3、各种原因的休克。 4、昏迷。 5、癫痫发作。 6、严重喘息、呼吸困难。 7、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。 8、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。 9、各种原因所致急性出血。 10、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。 11、各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。 12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。 13、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。 14、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤. 四、指定医院 上海本地被保险人可在我司指定的本市范围138家医院的院本部内就诊和住院，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等（医院名录详见第4、5、6、7页附表）。 外地被保险人必须在当地三级医保定点公立医院、二级以上（含二级）的儿童医院和妇幼保健院，以及二级医保定点公立综合性医院内就诊治疗，但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和合资、独资病房（医院）以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院，武警医院、职工医院、康复医院、联合诊所、民办医院。 被保险人遇本协议约定之急诊情况时，可就近选择医保定点公立医院治疗，保险公司承担保险责任。 若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险公司将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。 附件： 英大泰和人寿保险股份有限公司上海分公司 指定医院一览表 (适用补充团体医疗保险) 在本保险合同中，本公司在上海市的指定医院为下列145家医院： 宝山区 上海第二医科大学附属宝钢医院 漠河路50号 201900 宝山区罗店医院 罗店镇罗溪路121号 201908 宝山区中心医院 友谊路181号 201900 宝山区中医医院 友谊支路301号 201900 上海中冶集团职工医院 春雷路456号 200941 宝山区大场医院 大场镇少年村路218号 200436 上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心医院) 同泰北路101号或牡丹江路216号 200940 宝山区仁和医院 长江西路1999号 200431 宝山区传染病医院 共和新路5425号 200435 长宁区 同仁医院 愚园路738号 200050 长宁区中心医院 仙霞路1111号 200336 中国人民解放军第八五医院 华山路1328号 200052 625288