《诊断学》ppt课件全篇.pptVIP

诊 断 学Diagnostics 上海第二医科大学附属新华医院 李月华 问 诊 病 历 书 写 本课目的 1.充分认识问诊的重要性，掌握问诊的重要内容 与方法。 2.充分认识病历是记录病人发病情况、病情演变、 治疗措施的医疗档案，是医教研的原始资料， 并具法律依据。 3.通过学习，完成病历采集、体检，缮写出格式 规范的完整病历，并逐步培养作出临床诊断的 正确思维方法和综合分析能力。 本课重点 1.掌握问诊的重要内容与方法。 2.掌握病历采集、体格检查，适当参考辅 助检查，独立写出格式规范的完整病历， 并作出临床诊断。 第一篇 问 诊 （Inquiry） 第一章 问诊的重要性 问诊 (inquiry)---- 是医师通过对患者或相关人员的系统询 问获取病史资料,经综合分析作出临床判断 的一种诊法。 问诊—病史采集（history taking）的主要手段。 问诊所获取的资料对了解疾病的发生、 发展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病 的情况，对诊断具有极其重要的意义。 第二章 问诊的内容 （一）一般项目（general date） 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民 族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、 职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及 可靠程度等。 （二）主诉（chief complaints） 为患者感受最主要的痛苦或最明显的 症状和体征及其持续时间 本次就诊最主要的原因 （＜20字） （三）现病史 （history of present illness） 患病后发生、发展、演变和诊治经过 1. 起病情况与患病的时间 2. 主要症状的特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展与演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况 （四）既往史（past history） 既往的健康状况、过去曾患过的疾病 （包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、 过敏，特别是与现病有密切关系的情况。 （五）系统回顾（systems review） 1. 呼吸系统 咳嗽的性质、咳痰的颜色、咯血的性状和量 呼吸困难的性质、程度和时间 胸痛的部位、发热、盗汗等 2. 循环系统 心悸发生的时间和诱因 心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间 呼吸困难 活动后气急 下肢浮肿等 3. 消化系统 腹痛、腹泻、食欲改变、呕吐的诱因、次数 嗳气、反酸，腹胀出现的缓急、程度、持续时间及 进展。 4. 泌尿系统 尿频 尿痛 尿急 水肿 血尿 排尿困难等 5. 造血系统 皮肤苍白 黄染 乏力 头昏 眼花 出血点 肝脾肿大 瘀斑 淋巴结肿大等 6. 内分泌系统及代谢 多饮 多尿 多食 怕热 乏力 闭经 肥胖/消瘦 色素沉着等 7. 神经精神系统 头痛 失眠 嗜睡 痉挛 瘫痪 惊厥 记忆力减退 性格失常 感觉及运动异常 8. 肌肉骨骼系统 麻木 疼痛 痉挛 萎缩 瘫痪 运动障碍 肢体无力 关节红肿/畸形 （六）个人史（personal history） 1. 社会经历 2. 职业及工作条件 3. 习惯与嗜好 4. 冶游史 （七）婚姻史（marrital history ）