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早产儿营养支持疗法 马鞍山市妇幼保健医院 儿科主任 孙亮 新产儿尤其是早产儿营养需要量高，但消化吸收和代谢功能相对有限，在疾病情况下易发生胃肠道功能障碍，许多重症患儿甚至不能经口进食。通过饲管或静脉提供所需的全部营养素，使患儿能达到正常的生长发育，是新产儿科治疗学、营养学方面的一个重要进步。重危患儿由于入量不足，体内组织破坏，分解代谢旺盛及糖元消耗，极易造成负氢平衡，致使血浆蛋白降低，抗体形成减少，甚至出现恶病质，严重影响疾病恢复与生长发育，在早产儿、小于胎龄儿还可影响细胞发育，导致永久性脑损伤，因此新产儿期的营养支持疗法特别重要。 一、营养需要 新产儿对能量的需要如儿童一样可分为5个方面：基础代谢、生长发育、活动、排泄损失和食物特殊动力作用，其中基础代谢所需热量约409.2Kj(50kcal)/kg.d。早产儿所需总热量相对要高些，在恢复期可达到约502.1～627.5Kj(120～150kcal)/kg.d 。因早产儿需“追赶性生长”达到宫内生长速度，以弥补胎龄不足所致的体重过低。无论足月儿或早产儿，在寒冷环境、感染、手术等应激状态时应增加热能供给，以补充额外的能量损失。在计算所需能量时应考虑主要供能营养素蛋白质、脂肪和碳水化合物之间的比例，通常蛋白质约占10～15％，脂肪约占30～40％，碳水化合物约占50～60％。在调配营养供给时尚需注意必需氨基酸、必需脂肪酸的种类和数量，以达到优质供能，并注意维生素和矿物质的补充。 二、胃肠道营养 新产儿能经口进食应鼓励经口喂养，对保持消化系统生理功能有极大的好处。能直接吸吮母乳者可按需哺乳，不能直接喂养者可让母亲挤出奶汁，以滴管、小匙喂入，不能经口喂养但胃肠道消化吸收功能尚好者如早产儿、口咽部畸形、上呼吸机、中枢神经系统病变致昏迷的患者可采用饲管法喂养： 1.胃管法：又分为间歇胃管法和持续胃管法。前者是从口腔或鼻腔插入胃管后，每间隔一定时间将营养液如奶类、流质食物经胃管注入。注意每次注食前先吸胃液，观察是否有残奶，如有残留回注入胃然后将计算出来应给的当次奶量减去残奶量再经胃管注入。若残奶量超过注入量的1/3～2/3,应减少饲喂量，如残奶量超过注入量的2/3甚至等于注入量，应暂停给奶一次，并重新计算奶量。喂食后可适当抬高床头，避免呕吐或胃食道返流造成误吸、窒息。持续胃管法是指插入胃管后，将一日饲喂量连续缓慢地注入胃中，此法适用于间歇胃管法易引起呕吐、返流、呼吸困难或缺氧症状者，特别是极低出生体重儿。如胃管插入量的热卡不能满足营养需要，可加用部分胃肠道外营养（partical parenteral nutrition,PPN）。 2.肠管法：常用于极低出生体重儿，胃排空时间过长，或用胃管法易引起返流、呼吸困难者。将管插入胃部后，置患儿于右侧卧位，以轻柔的动作逐渐将管送过幽门再进入十二指肠或空肠，此时可抽到胆汁或碱性肠液，还可坐X线腹部摄片以证实管子在正确位置。固定体外肠管后2～3小时每小时抽液检查酸碱度1次，确证为肠液后开始经管注入奶液。此法优点是减少呕吐和吸入，但置管时间过长可引起局部肠粘膜坏死甚至肠穿孔，所以应用时要经常检查插管位置和腹部体征，插管时间不宜太长。 反复发作呼吸暂停的早产儿应慎用或不用饲管法喂养，先采用静脉营养法，待病情稳定后再逐渐改用PPN然后过渡到经口喂养。不能经胃肠道喂养的早产儿也应经常用棉签、乳胶头刺激口腔，锻炼其吸吮能力，协调吸吮、吞咽和呼吸运功，有助于早日开奶。对胃肠道营养的新生儿尤其早产儿应记录每次喂奶量、回抽残奶量、胃液形状、有无呕吐、腹胀、呼吸暂停或青紫出现，必要时做大便潜血试验，阳性者应暂停喂奶1～2次，如发生坏死性小肠结肠炎，需立即停止胃肠道营养，改为全静脉营养。 三、胃肠外营养 对不能经胃肠道提供足够营养物质的患儿，由静脉供给所需的全部营养，包括水分、氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素、矿物质及微量元素，以满足机体新陈代谢所需，称全胃肠道外营养（total parenteral nutrition,TPN），即全静脉营养。如仅由静脉补充部分营养以弥补经胃肠道摄取热卡的不足，称为部分胃肠道外营养（PPN）。因危重患儿所需能量较正常小儿高，过去曾将TPN称为静脉高营养（hyperalimentation），现已逐渐摒弃这一说法。 1. TPN的适应症与禁忌症： ①适应证：新生儿先天性畸形手术前后，特别是先天性消化道畸形如食管气道瘘、脐膨出、短肠综合征；坏死性小肠结肠炎；重度营养不良；重症感染并感染性休克；坏死性小肠结肠炎；早产儿‘低体重儿有反复呼吸暂停、严重胃食道返流、胃排空障碍、喂养困难或有严重心肺系统并发症等。 ②禁忌证：TPN无绝对禁忌证，但有如下情况者应慎用或不用：肝肾功能不良，转氨酶显著增高或BUN明显增高超过正常值2倍以上，严重代