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基础整合的农村医疗保障制度方案设计 杨团 一、制度设计背景—— 改革以来农村卫生健康状况及医疗保障制度现状 始于70年代末的中国农村改革取得了举世瞩目的成就，它带动中国农村的健康水平总体上有所提高。但是，农村卫生健康方面存在着令堪忧的两大问题。一是公共卫生服务下降，预防保健功能不断被削弱，医疗、预防、保健三大功能定位发生混乱；二是农村三级卫生网的体制及资源配置方式导致卫生资源的极大浪费，致使医疗费用猛涨，超过了农民的承受能力。这两大问题导致不同收入群体的健康水平的差距增大，因病致贫的贫困人口增加，甚至导致了农村整体人口的健康水平下降。 根据卫生部统计信息中心对于第二次国家卫生服务调查结果的初步报告，尽管全国农村健康水平总体上看还是提高的，婴儿死亡率从1991年的58/千下降到1997年的37。7/千，孕产妇死亡率从1990年的114。9/10万到1997年的80。4/10 万，但是，地区间发展不平衡的现象在不断发展，导致差距越来越大，这孕育着一种社会风险。 在西部一些贫困地区， 婴儿死亡率达72％，孕产妇平均死亡率达177。96/10万。甚至据卫生部对于30个贫困县的调查，孕产妇平均死亡率竞高达216。8/ 10万，超过平均值的1。7倍。 另一方面，农村就医与住院费用运远高于收入增长率。1985年， 农民的平均医疗费支出是7。65元，而到1999年则高达70。2元， 比1985年增长了8。2倍，而同期农民人均消费支出仅增长了3。4倍。医药费的上涨不仅超过了农民消费支出，也超过了经济收入的增长。1993年， 农民人均收入为921.62元，医药费支出为27.17元，到1997年，人均收入为2208.83元，医药费为70.02元，人均收入增长了139.7%，而医药费增长了157.7%。 在1998年，平均每次就诊的医药费用比1993年增长了268.14%， 而同期的人均收入增长了215.02%。医药费的迅速上涨，加重了农村人口的疾病经济负担，使得65.25%的农村患者因经济困难应住院而未住院，应就诊而未就诊。在对于一些地区贫困人口致贫原因的调查中发现，24.3%的家庭因病负债，23.28%的贫困人口是因病致贫、因病返贫。 出现这种状况的原因何在呢？据有关专家研究，关键在于公共支持水平和有效性的下降。 一般而言，卫生健康水平的提升取决于两个因素，一是经济和收入水平的增长，二是公共支持的程度和有效性。这两个因素之间并不存在相互依存相互补偿的关系，公共支持的上升固然不能抵偿个人收入的下降，同样，个人收入的上升也不可能抵偿公共支持的下降。从实践经验看，常常出现的反倒是经济和收入水平越增长，公共支持的程度和有效性越下降的现象。据世界银行的研究表明,农村卫生健康水平提升速度明与经济和收入水平的增长速度形成明显的反差,这种状况不仅反映在中国,其他发展中国家也存在。其原因主要是收入和经济水平的提高并不必然带来健康和生命指标的相应改善，公共支持即政府的努力和卫生资源的合理配置这个关键因素如果不能随着收入和经济水平的提高而加强，而是简单地放给市场，则无从对于市场经济的后果---与经济收入增长相伴而生的收入差距扩大导致相对贫困人群卫生健康水平下降，加以政策调控。由此可见，我们的问题转化为，在市场体制下，采用何种政策和制度设计，才能有效地强化政府对于农村卫生健康的公共支持。 制度设计的基本因素 避免滥用权力的设计 1、权力与责任的对称性设计：设计制度时加强责任，避免权力使用可能带来的不对称，即行使权力者与应该服从者之间的利益和权力的不对称， 2、权力的制衡性设计：设计制度时加强对权力的制衡，人事制度：等级体制和职位体制的松散性， 领导职位频繁更换，个体间建立相互制衡的共生关系。 3、设计各类的自治领域，允许不同环境下的个人发展的非正规则，以解决各种问题。 边界清楚。不同层次上的自治是以劳动垂直分工的官僚体制原则为基础的； 政府大力支持团体自治，即协会自治 低层次的自治被置于高层次的自治之内， 即高层次的制度可以发挥各种支持作用。 4、最有效的生产组合 公共部门或者私人部门的相对作用，取决于在生产过程中这两个部门为资源贡献投入的相对成本。如果投入是严格可替代的，就不存在协作的可能。孰优孰恶劣要由谁的生产率高成本低来决定。当投入是互补性的，最有效的生产组合就不是或者政府或者居民的单方的生产，而是来自这两个部门生产投入的不同组合以形成互补性的生产结构。 问题在于如何设计导致成功的协作且能长期使用、较好维护其效益的公共部门和私人部门长期合作的制度？打破将公共部门和私人部门完全割裂开来，以政府和市场分别应对两个部门生产的传统的方式。最小成本曲线表示有两种最优的成本组合